COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CERVICAL Javier Pérez Suárez R2 Neurocirugía Complejo Asistencial Universitario de León

INTRODUCCIÓN Incidencia creciente de patología cervical Aumento de las cirugías en región cervical Más cirugías en pacientes añosos y comórbidos  aumento de complicaciones Debemos conocerlas y saber tratarlas

PROBLEMAS INICIALES Qué registramos Magnitud del problema (objetividad) Cirujano vs. Servicio Estudios retrospectivos

Debemos distinguir: Momento Magnitud probable Frecuencia Factores de riesgo Posibles causas, profilaxis y soluciones

COMPLICACIONES PRECOCES o PERI-OPERATORIAS

DISFAGIA Complicación peri-quirúrgica más frecuente Incidencia variable (1 – 79%)

CAUSAS Edema de tejidos blandos Lesión del nervio laríngeo superior Daño de IX – XII par Afectación preoperatoria (66%)  ¿causa central? Mayor incidencia disfagia

FACTORES RIESGO Pacientes añosos Niveles altos (Occipital – C4) Disfagia previa Cirugía multi-nivel ¿Mayor tiempo quirúrgico? p > 0,05 Mayor retracción tisular

PREVENCIÓN Disección y hemostasia cuidadosa Minimizar el tiempo de retracción Re-inflado del ‘cuff’ tras retracción Artrodesis con perfiles bajos ¿Uso de metilprednisolona?

PERFORACIÓN ESOFÁGICA Incidencia variable (0,02% – 1,5%) Potencialmente mortal CLÍNICA Disfagia Fiebre Enfisema subcutáneo

FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO Patología traumática Reintervención (adherencias) TRATAMIENTO Intra-op: Reparación + SNG + Antibioterapia Post-op: Reintervención

PARÁLISIS/PARESIA C5 Frecuente (5,7 – 6,9%) HIPÓTESIS Daño directo sobre raíz Desplazamiento espinal  variación angular de raíz Reperfusión en nivel lesional Descompresión brusca

FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO Cirugía multinivel Mayor afectación C3-C4 y/o C4-C5 TRATAMIENTO Observación Rehabilitación Cirugía

DISFONÍA Complicación frecuente (3,9%) Afectación permanente (1%) Correlación clínico-topográfica NERVIO AFECTADO CLÍNICA Nervio laríngeo superior (C3 – C4) Tos Fatiga vocal Nervio laríngeo recurrente (C6 – C7) Voz aérea Diplofonía

FACTORES DE RIESGO PREVENCIÓN Incremento post-operatorio de cifosis Reintervención Edad > 50 años PREVENCIÓN Abordaje meticuloso Equipo multidisciplinar (ORL) Rehabilitación vocal (Logopeda)

HEMATOMA POST-QUIRÚRGICO Poco frecuente (0,2 – 2,4%) Tipos Retrofaríngeo Epidural Tejidos blandos Distinta gravedad y manejo

RETROFARÍNGEO Compromete la vía aérea Rápido diagnóstico y cirugía FACTORES DE RIESGO Hiperostosis difusa idiopática ‘LVCP’ osificado Anticoagulación temprana Tiempo quirúrgico Cirugía multi-nivel

EPIDURAL 1,5% de casos Clínica: cervicalgia y déficit neurológico progresivo Emergencia neuroquirúrgica FACTORES DE RIESGO Uso de AINE’s en post-operatorio Elevada comorbilidad El drenaje NO es preventivo

TEJIDOS BLANDOS 0,2 – 1,9% Disfagia  compromiso respiratorio Tratamiento según clínica Observación Cirugía

INFECCIÓN Incidencia variable (0 – 18%) Staphylococcus spp. Complicaciones potenciales Riesgo de fracaso de artrodesis-osteosíntesis

FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTO: Antibioterapia ± Cirugía Diabetes Mellitus / Hiperglucemia Errores en antibioterapia profiláctica Obesidad Uso de collar Philadelphia Región tóraco-lumbar >> Cervical TRATAMIENTO: Antibioterapia ± Cirugía

LESIÓN ARTERIA VERTEBRAL Excepcional (0,07% - 0,21%) En cualquier fase de la cirugía

FACTORES DE RIESGO Inexperiencia Fase de descompresión Anomalías arteriales no conocidas Tipo de cirugía Instrumentación occípito-cervical Corpectomía anterior Abordajes posteriores

TRATAMIENTO PRONÓSTICO Ligadura Reparación Radiología Vascular (embolización / stent) PRONÓSTICO PRONÓSTICO TASA Sin secuelas / Secuelas leves 90% Déficit neurológico persistente 5% Muerte

EVENTOS TROMBO-EMBÓLICOS Y CARDIACOS Incidencia escasa TVP: 5/1000 TEP: 1 – 6,3/1000 Eventos cardiacos: 4/1000 Importante impacto socio-sanitario y económico

FACTORES DE RIESGO Pacientes añosos Abordajes posteriores Comorbilidades previas Alteraciones hidro-electrolíticas Anemia

OTRAS COMPLICACIONES Excepcionales Fístula LCR Síndrome de Horner Lesión del paquete vásculo-nervioso cervical Neumotórax Disrupción del ductus toracicus Síndrome de Wallenberg…

COMPLICACIONES TARDÍAS

> seguimiento, > frecuencia Causa de posible reintervención

Ausente / Leve-moderada PSEUDOARTROSIS Incidencia variable (0 – 50%), según: Tiempo de seguimiento Niveles intervenidos Severidad considerada Manejo dependiente de la clínica CLÍNICA MANEJO Ausente / Leve-moderada Seguimiento Severa Reintervención

FACTORES DE RIESGO Edad Fumadores Osteoporosis Cirugía multinivel

REINTERVENCIÓN Según clínica ¿Abordaje? ABORDAJE VENTAJAS ANTERIOR Eficaz Menos complicaciones POSTERIOR Mejor si abordaje anterior previo Mejores tasas de mejoría en estudios retrospectivos

DEGENERACIÓN/ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE Frecuente PATOGENIA: Sobrecarga (hipermovilidad) vs. Historia natural DEFINICIÓN Radiológica: ‘DSA’ Clínica: ‘ESA’

FACTORES DE RIESGO Datos no significativos Tiempo de seguimiento Incidencia anual: 2,9%/año Prevalencia: 14,2% Incidencia en aumento Cirugía multinivel

TRATAMIENTO Dependiente de imagen y clínica CLÍNICA TRATAMIENTO Radiculopatía y/o mielopatía severa Inestabilidad (cervicalgia) Fusión Radiculopatía y/o mielopatía leve Artroplastia Mielopatía  ¿laminoplastia?

¿CUÁL ES LA REALIDAD?

La persistencia de la clínica preoperatoria, en menor o igual grado, es la queja más frecuente Resultado ‘poco óptimo’ de la cirugía Menor recuperación funcional de lo esperado

¿MOTIVOS? Indicación quirúrgica Agotar tratamientos médico-rehabilitadores Evaluación de situación socio-laboral Información ‘sobredimensionada’ al paciente Altas expectativas del paciente

CONCLUSIONES La cirugía cervical es un procedimiento seguro Escasa tasa de complicaciones, pero relevantes Las complicaciones precoces son más comunes, y suelen ser transitorias Las complicaciones tardías obligan a plantearse reintervención a medio-largo plazo por persistencia de la clínica Los resultados clínicos son más favorables que los funcionales  ¿demasiadas expectativas?

IMÁGENES REPRESENTATIVAS

Enfisema subcutáneo tras retirada de placa cervical  PERFORACIÓN ESOFÁGICA

DISFAGIA post-operatoria en grado leve-moderado tras microdiscectomía-artrodesis-osteosíntesis C5-C6

Contusión centromedular C3-C4 post-traumatismo facial en paciente con ‘EAP’  abordaje combinado  PCR 10 días después  encefalopatía anóxica  éxitus

Clínica neurológica post-operatoria  Estudio vascular  LESIÓN DE ARTERIA VERTEBRAL IZQUIERDA  Tratamiento intervencionista  Evolutivo sin secuelas

PSEUDOARTROSIS

DEGENERACIÓN DEL SEGMENTO ADYACENTE

MUCHAS GRACIAS