Caso clínico: Grupo 3

Caso clínico Niña de 6 años de edad presenta una historia de enfermedad febril de una semana con dolor de garganta y de cabeza. Su medico de cabecera le prescribió ampicilina oral. Un día antes de su ingreso en el hospital, la paciente se quejó de dolor e inflamación en el tobillo derecho.

Caso clínico Ella fue examinada en el día del ingreso, y junto a calor e inflamación en el tobillo derecho, ella notó un murmullo sistólico en el corazón consistente con regurgitación mitral (insuficiencia en la válvula mitral). Fue ingresada en el hospital con un diagnostico presuntivo de fiebre reumática aguda.

Historia Niña de 6 años Enfermedad febril de una semana Dolor de garganta y de cabeza Ampicilina oral Dolor e inflamación en el tobillo derecho

Examen físico Antecedentes Calor e inflamación en el tobillo derecho Murmullo sistólico  Alteración de válvulas cardiacas  Insuficiencia mitral Diagnóstico: Fiebre reumática aguda Antecedentes Infección relacionada con la garganta

Pruebas complementarias Detección de antígenos: Dirigir anticuerpos marcados frente al antígeno específico de la pared bacteriana

Pregunta 1 La paciente tuvo dolor de garganta que precedió a su fiebre reumática. Aunque no tenía los resultados de un cultivo de exudado faríngeo tomado entonces, A) ¿Qué bacteria patógena probablemente crecería en el cultivo de dicha muestra? Streptococcus pyogenes (SBGA)

Características Cocos Gram + que se disponen en cadenas Anaerobios facultativos Beta-hemolíticos, colonias encapsuladas Catalasa - ; PYR +, sensibles a la bacitracina (importante en los test de identificación)

Características Hidrato de carbono específico de grupo (antígeno A) y antígeno específico de tipo (proteína M) en la pared celular Producen estreptolisina O y DNasa B (anticuerpos frente a estos antígenos [ASLO, anti DNasa b] clínicamente importantes)

Enfermedades Faringitis estreptocócica (garganta estreptocócica) Escarlatina (complicación de la faringitis) Infecciones cutáneas pirógenas: Impétigo, erisipela, celulitis Fascitis necrotizante que afecta los tejidos subcutaneos profundos Síndrome del shock tóxico estreptocócico Fiebre reumática y glomerulonefritis aguda (complicaciones de la faringitis o de las infecciones cutáneas

Epidemiología Tracto respiratorio superior Colonización Sobreviven en superficies secas en periodos prolongados. Mayor incidencia estacional Transmisión mediante Mayor riesgo en Tracto respiratorio superior Piel Gotículas Heridas piel Niños Pacientes con infecciones

Tratamiento, control y prevención Penicilina (Eritromicina y cefalosporina en alérgicos) Antibióticos antiestafilocócicos  Infecciones mixtas Portadores asintomáticos  No tratar con antibióticos, altera la flora bacteriana Faringitis  Antibióticos para prevenir fiebre reumática Fiebre reumática  Profilaxis antibiótica antes de intervenciones para evitar bacteriemias Glomerulonefritis  No hay tratamiento indicado

Streptococcus pyogenes es sensible, los demás beta hemolíticos no. Pregunta 1 B) ¿De qué forma un disco A (que contiene bacitracina) puede ayudar en la identificación de este microorganismo? Streptococcus pyogenes es sensible, los demás beta hemolíticos no.

Pruebas diagnósticas Frotis faríngeo Hemocultivo: Agar Sangre (AS): Streptococcus pyogenes  Halo transparente Streptococcus alfa hemolíticos Halo verde Agar Chocolate (ACH)

PYR (L-pirrolidonil arilamidasa) P-dimetilamino cinamaldehido (compuesto rojo) L-pirrolidonil β-naftilamida β-naftilamina + Resultados +  S pyogenes -  S. Anginosus

Pregunta 1 C) Indique otra forma alternativa para la identificación de este microorganismo Incubar con anticuerpos frente antígenos del grupo A (aglutinación directa con partículas de látex)

Pregunta 2 A) ¿Qué tipo de hemólisis se observa cuando esta bacteria se cultiva en agar sangre de oveja? Beta hemólisis (halo transparente)

Pregunta 2 B)¿Qué tipo de hemolisina elabora esta bacteria? Estreptolisina O: Lábil al oxígeno Inmunogénica S: Estable al oxígeno No inmunogénica

Pregunta 3 A) ¿Qué prueba serológica es la más útil para ayudar a confirmar el diagnóstico de fiebre reumática en este paciente? Prueba ASLO (Anticuerpos anti estreptolisina O): Suspension eritrocitos Suspensión eritrocitos  Aglutinación eritrocitos (botón) Muestra suero con Ac anti-estreptolisina O +  Estreptolisina O Complejo Ag-Ac   Muestra suero sin Ac anti-estreptolisina O Lisis eritrocitos +   Estreptolisina O Hemólisis Test de Anti-DNAasa B (glomerulonefritis)

Pregunta 3 B) ¿Qué resultado consideraría como positivo? Dilución mayor 1/300 positiva

Pregunta 4 ¿Qué factor de virulencia cree que juega el principal papel en la patogénesis la enfermedad causada por este microorganismo y de la fiebre reumática? Adhesión a la superficie de las células Evitar opsonización y fagocitosis Virulencia SBGA Factores de virulencia: enzimas, toxinas…

Factores de virulencia Cápsula  Antifagocítica Acido lipoteicoico  Se une a las celulas epiteliales Proteína M  Adhesina; Antifagocítica; Degrada el componente C3b del complemento Proteína F  Media en la adherencia a las celulas epiteliales C5a peptidasa  Degrada el componente C5a del complemento

Factores de virulencia Estreptolisina S  Lisa leucocitos, plaquetas y eritrocitos; estimula la liberación de enzimas lisosomales; no inmunogénica Estreptolisina O  Lisa leucocitos, plaquetas y eritrocitos; estimula la liberación de enzimas lisosomales; inmunogénica Estreptocinasa  lisa los coágulos sanguíneos; facilita la diseminación de las bacterias a los tejidos DNasa  Despolimeriza el ADN libre de la célula en el material purulento

Pregunta 4 Cita un posible mecanismo implicado en la patogénesis de la fiebre reumática Toxinas Reactividad cruzada Autoanticuerpos aberraciones cromosómicas predisposición a la patología malformaciones en conductos (faríngeos) …

Pregunta 5 ¿Qué es la escarlatina? Faringoamigdalitis aguda + exantema eritematoso difuso producida por streptococcus pyogenes.

Pregunta 5 ¿Cuál es el agente etiológico y qué características específicas tiene? Exotoxina pirógena (Spes) Eritrogénica 3 Tipos: Spe A, Spe B, Spe C. Actúan como superantígenos Interactúan con macrófagos y células T  Liberan IL-1,IL-2, IL-6, TNFα y β e interferón γ  Shock y fallo multiorgánico Exantema (escarlatina)