Anamnesis y Registro de la Historia Médica y Odontológica . Diagnóstico II Dra. Annabella Corzo M.

ANAMNESIS

ANAMNESIS Parte del examen clínico que reune todos los datos personales y familiares del paciente referentes a la Historia médica. (Odontológica) INTERROGATORIO ORAL O ESCRITO

NIVEL EDUCACIONAL ??????

Interrogar al paciente de la manera correcta. Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice

Empatía o Rapport Cuando dos personas comparten un sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridad Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.

Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.

PACIENTE NO CONTROLADO PACIENTE CONTROLADO PACIENTE NO CONTROLADO

Paciente tratado: Cuando una enfermedad es tratada médicamente y se le cura la enfermedad.

Paciente en tratamiento Recibe tratamiento por una enfermedad que se puede curar.

FICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) Nivel Educacional Cardiovasculares Diabetes Problemas Endócrinos Problemas Renales Alergias Etc.... Ficha Clínica

ENTREVISTA?? CUESTIONARIO???????

SIGNOS VITALES EQUIPO DE DIAGNÓSTICO PRESIÓN ARTERIAL (PA) 120/80 mmHg

Frecuencia cardíaca (FC) 70 ppm

Frecuencia Respiratoria (FR) 20 rpm y Capacidad Pulmonar (CP) seg

TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)

Protección = Seguridad

Exámenes de Laboratorio Consulta Médica Estudios especiales

EXAMEN CLÍNICO

VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE, ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!

DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO DEL PACIENTE

INTERROGANTES ????? ¿Es el paciente capaz fisiológica y psicológicamente. de tolerar, con una seguridad relativa, el estrés asociado al plan terapéutico propuesto?

durante el tratamiento dental previsto? INTERROGANTES ????? ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad) durante el tratamiento dental previsto?

INTERROGANTES ????? Si el paciente presenta un riesgo superior al normal ¿qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna, deben realizarse para minimizar el riesgo durante el tratamiento?

INTERROGANTES ????? ¿El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad del paciente en la consulta odontológica?

En el caso de la atención odontológica del PMC deben tomarse en cuenta “Salud, Función y Estética”

CLASIFICACIÓN ASA American Society of Anesthesiologists

Sistema de clasificación de pacientes de acuerdo a su estado físico. Previo a la utilización de cualquier tipo de anestesia o sedación.

Provee una guía para la toma de decisiones en el manejo odontológico.

Paciente saludable y normal. ASA I Paciente saludable y normal.

No requiere ningún cuidado especial en el manejo odontológico.

que tiene factores de riesgo significativos para la salud. ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria o que tiene factores de riesgo significativos para la salud.

personas obesas, con ansiedad extrema Fumadores, Alcohólicos, personas obesas, con ansiedad extrema Hipertensos (140-159/90-94), Diabéticos tipo II controlados.

Pacientes con soplos, con enfermedad cardíaca reumática asintomática, Pacientes alérgicos, asmáticos controlados, epilépticos controlados,

Portadores de la Hepatitis B y/o del VIH, Hiper o Hipotiroideos controlados, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve.

Mujeres sanas embarazadas, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias altas agudas (IRA), Mujeres sanas embarazadas, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes sanos mayores de 60 años

Ej. Antibioterapia profiláctica Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados especiales, dependiendo del trastorno que padezcan. Ej. Antibioterapia profiláctica Toma de la presión arterial en cada cita, Sedación, Interconsulta médica, etc.

ASA III Pacientes con enfermedad sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.

Angina de Pecho estable, Infarto al miocardio asintomáticos Hipertensos (160-189/95-110), Angina de Pecho estable, Infarto al miocardio asintomáticos (después de 6 meses), Insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada.

Diabetes tipo I controlada, Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, sida, y II no controlada Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, Hemofilia

Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada, Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular (ACV) asintomáticos (después de 6 meses), Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos.

Pueden tener importante interacción con drogas. Pueden requerir cuidados especiales.

Generalmente requiere de interconsulta médica y cambios en el manejo odontológico.

ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica severa incapacitante y en constante riesgo de muerte.

Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen. Presentan sufrimiento respiratorio, aún en reposo. Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen.

Pacientes con Insuficiencia Renal, Falla Hepática, sida en etapa avanzada

Angina de pecho inestable, Infarto del Miocardio antes de 6 meses, ACV antes de 6 meses, Hipertensión severa (+ 200/115), Insuficiencia Cardíaca Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)

Diabéticos tipo I no controlados (historia de hospitalización) Epilepsia no controlada (historia de hospitalización), Diabéticos tipo I no controlados (historia de hospitalización)

De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la situación médica del paciente. Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.

Requiere de modificaciones al manejo del paciente.

ASA V Son moribundos que no se espera que sobrevivan 24 horas. Son casi siempre terminales y hospitalizados.

Nefropatías terminales, Pacientes con Nefropatías terminales, Hepatopatías terminales, Cáncer terminal y Enfermedades infecciosas en fase terminal.

(SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR) CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO DENTAL (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)