Lactante letárgica Caso clínico Julio 2009

El SEM recibe un aviso por una niña de 6 meses de edad que según la madre se ha caído de la cama. Está somnolienta. La madre se preocupa después de haberla observado durante 3 horas, sin cambios en el nivel de conciencia.

TEP: Está poco activa, respira sin dificultad y está pálida Llega el Servicio de Emergencias

1. 1.Mi sospecha inicial es que se trata de un Maltrato y decido avisar a la Policía Administro oxígeno, monitorizo, realizo una determinación de glucemia capilar obtengo una vía i.v., administro un bolo de S.Salino 20 cc/kg y traslado a la niña al Hospital Realizo una determinación de glucemia capilar y si es normal, tranquilizo a la madre y le digo que lleve a la niña al Hospital Realizo una determinación de glucemia capilar y si es normal, tranquilizo a la madre y aviso a una ambulancia con soporte vital básico para trasladarla al Hospital. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

1. 1.Mi sospecha inicial es que se trata de un Maltrato y decido avisar a la Policía. Aunque la historia es poco congruente y la demora en avisar al SEM es preocupante, lo que podría alertar ante una posible situación de maltrato, el TEP muestra una niña en situación de Shock descompensado y lo prioritario es iniciar maniobras de estabilización. Una vez que la niña esté estabilizada y en el Hospital y tras establecer los diagnósticos y tratamientos precisos, se deberá alertar a los servicios sociales y autoridades sobre la Sospecha de Maltrato ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

2. 2.Administro oxígeno, monitorizo, realizo una determinación de glucemia capilar obtengo una vía i.v., administro un bolo de S.Salino 20 cc/kg y traslado a la niña al Hospital. Independientemente de la causa última de los síntomas que el niño presenta, la prioridad en el tratamiento la marca la valoración inicial. Es un paciente inestable que impresiona de Shock descompensado con riesgo elevado de parada cardio- respiratoria. Antes de realizar otras consideraciones de diagnóstico y tratamiento, debo monitorizarla, administrarle oxígeno y obtener un acceso venoso. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

3. 3.Realizo una determinación de glucemia capilar y si es normal, tranquilizo a la madre y le digo que lleve a la niña al Hospital. La determinación de glucemia entra dentro de la valoración inicial de esta niña, pero debe ir acompañado de otras medidas. Es una paciente inestable que impresiona de Shock descompensado con riesgo elevado de parada cardio-respiratoria. Precisa oxígeno, debo monitorizarla, administrarle oxígeno, obtener un acceso venoso y trasladarla al Hospital con una ambulancia de soporte vital avanzado. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

4. 4.Realizo una determinación de glucemia capilar y si es normal, tranquilizo a la madre y aviso a una ambulancia con soporte vital básico para trasladarla al Hospital La determinación de glucemia entra dentro de la valoración inicial de esta niña, pero debe ir acompañado de otras medidas. Es una paciente inestable que impresiona de Shock descompensado con riesgo elevado de parada cardio-respiratoria. Precisa oxígeno, debo monitorizarla, administrarle oxígeno, obtener un acceso venoso y trasladarla al Hospital con una ambulancia de soporte vital avanzado. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

Se inmoviliza el cuello con collarín cervical, se inicia la administración de oxígeno y un bolo de S.Salino y se realiza la valoración ABCDEs: en la que se aprecia: palidez de piel con pulsos distales algo débiles y relleno capilar de 4 segundos disminución del nivel de conciencia, apareciendo algo letárgica, aunque abre los ojos cuando se le llama. Marcas de dedos en los brazos

1. 1.Decido el traslado al Hospital y ante la sospecha de maltrato le digo a la madre que no puede acompañarnos en la ambulancia Le pregunto a la madre como se podido hacer la niña las lesiones del brazo 3. 3.Demoro el traslado hasta obtener los signos vitales y evaluar la respuesta a los tratamientos iniciales 4. 4.Decido el traslado al Hospital, tomo los signos vitales y reevalúo constantemente los ABCs. Invito a la madre a que nos acompañe en la ambulancia. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

1. 1.Decido el traslado al Hospital y ante la sospecha de maltrato le digo a la madre que no puede acompañarnos en la ambulancia. Aunque la situación de posible maltrato va cobrando forma, no es el momento de hacer juicios de valor ni de iniciar pesquisas en este sentido. Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación más detallada confirma la situación de Shock, continuando la evaluación de signos vitales, la reanimación ABC y la reevaluación del niño por el camino. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

2. 2.Le pregunto a la madre como se podido hacer la niña las lesiones del brazo. Aunque la situación de posible maltrato va cobrando forma, no es el momento de hacer juicios de valor ni de iniciar pesquisas en este aspecto. Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación más detallada confirma la situación de Shock, continuando la evaluación de signos vitales, la reanimación ABC y la reevaluación de la niña por el camino. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

3. 3.Demoro el traslado hasta obtener los signos vitales y evaluar la respuesta a los tratamientos iniciales. Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación más detallada confirma la situación de Shock, continuando la evaluación de signos vitales, la reanimación ABC y la reevaluación del niño por el camino. Unicamente si el lactante precisa una reanimación más agresiva, con apoyo de la vía aérea y ventilación, se debería demorar el inicio del traslado a conseguir su estabilización. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

4. 4.Decido el traslado al Hospital, tomo los signos vitales y reevalúo constantemente los ABCs. Invito a la madre a que nos acompañe en la ambulancia. Es prioritario el traslado al Hospital ya que la evaluación más detallada confirma la situación de Shock, continuando la evaluación de signos vitales, la reanimación ABC y la reevaluación del niño por el camino. Unicamente si el lactante precisa una reanimación más agresiva, con apoyo de la vía aérea y ventilación, se debería demorar el inicio del traslado a conseguir su estabilización. Aunque sospechemos una situación de maltrato, no debemos evaluar esa circunstancia en ese momento y lo adecuado es que la madre nos acompañe en el traslado. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

Durante el traslado se continúa el tratamiento iniciado, el Dx es 100 y los signos vitales: FC: 160 x, FR 23 x, Ta 70/50 y Sat Ox 95%. Llega al Hospital y en la primera evaluación de los ABCDEs se aprecia: Emisión de sonidos guturales de vías aéreas superiores Patrón de respiración irregular Palidez y extremidades frías, pulsos periféricos débiles y relleno capilar 4 segundos Responde al dolor, pupilas simétricas pero de respuesta lenta a la luz Evidencia de trauma Los signos vitales revelan: FC 160 x, FR: x, TA: 70/50 y Sat Ox 91%. Mientras se toman las constantes y ante la sospecha de maltrato que nos aporta el equipo que la ha trasladado, miro el fondo de ojo y observo: EVOLUCIÓN

1. 1.La situación ABC es similar, decido continuar oxigenoterapia, continuar con suero de mantenimiento y decido realizar TAC cerebral 2. 2.Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación endotraqueal inmediata y traslado a Cuidados Intensivos Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación con una secuencia rápida con fármacos, continuar la reanimación con líquidos, avisar al neurocirujano y realizar una TAC cerebral 4. 4.Hay hemorragias retinianas, el maltrato es seguro, continúo los tratamientos iniciados, pido un TAC y voy a interrogar a la madre sobre lo sucedido. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

1. 1.La situación ABC es similar, decido continuar oxigenoterapia, continuar con suero de mantenimiento y decido realizar TAC cerebral La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización, con intubación mediante una secuencia rápida con fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente con bolsa y mascarilla y luego a través del tubo endotraqueal y nuevo bolo de SSF. Una vez estabilizado y ante la sospecha de lesión intracraneal traumática, se debe realizar TAC cerebral y avisar al Neurocirujano por si es precisa la intervención quirúrgica. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

2. 2.Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación endotraqueal inmediata y traslado a Cuidados Intensivos. La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización. Entre las medidas que deberemos acometer se encuentra la intubación endotraqueal, pero la niña puede tener aún reflejos en la vía aérea y esta maniobra debe ser realizada con fármacos, para evitar sufrimiento y el incremento de la presión intracraneal. Es seguro que esta niña terminará hospitalizada en CI, pero previamente hay que estabilizarla, diagnosticarla y si es preciso tratarla quirúrgicamente. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

3. 3.Hay un claro deterioro de la situación, decido intubación con una secuencia rápida con fármacos, continuar la reanimación con líquidos, avisar al neurocirujano y realizar un TAC cerebral. La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización, con intubación mediante una secuencia rápida con fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente con bolsa y mascarilla y luego a través del tubo endotraqueal y nuevo bolo de SSF. Una vez estabilizada y ante la sospecha de lesión intracraneal traumática, se debe realizar TAC cerebral y avisar al Neurocirujano por si es precisa la intervención quirúrgica. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

4. 4.Hay hemorragias retinianas, el maltrato es seguro, continúo los tratamientos iniciados, pido un TAC y voy a interrogar a la madre sobre lo sucedido. La situación se ha deteriorado y la niña presenta ahora un fallo cardiorespiratorio que precisa urgente estabilización, con intubación mediante una secuencia rápida con fármacos, apoyo de ventilación, inicialmente con bolsa y mascarilla y luego a través del tubo endotraqueal y nuevo bolo de SSF. Una vez estabilizada y ante la sospecha de lesión intracraneal traumática, se debe realizar TAC cerebral y avisar al Neurocirujano por si es precisa la intervención quirúrgica. Las investigaciones sobre posible maltrato deben ser iniciadas una vez que se hayan puesto en marcha todas las actuaciones anteriores. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

Se intuba a la niña utilizando midazolam, fentanilo y rocuronio, se inicia la ventilación con mascarilla y bolsa y se administra un segundo bolo de SSF. La niña está sedada, se ventila sin dificultad y mejora el color y la perfusión periférica. Las constantes son; FC 140 x. FR 25 x (ventilación artificial), Ta 85/60 y Sat Ox 100%. Se traslada al TAC. EVOLUCIÓN

La niña presentaba una pequeña hemorragia subaracnoidea. Se estabilizó, no precisó cirugía y fue hospitalizada en CI. A las 36 horas pudo retirarse la ventilación asistida y fue trasladada a un área de hospitalización convencional al tercer día de su estancia en el hospital. La madre admitió haberla sacudido porque no dejaba de llorar. La custodia de la niña pasó a los servicios sociales y se pusieron en marcha todas las medidas legales pertinentes. EVOLUCIÓN FINAL

El traumatismo craneal es la causa más frecuente de muerte en las víctimas pediátricas de maltrato. La edad de mayor incidencia de traumatismo craneal está entre los 5 y los 10 meses. El traumatismo craneal por maltrato suele aparecer en ausencia de historia clínica y de signos físicos externos evidentes. Sospecha de maltrato

Latigazo por la sacudida de la cabeza. Cizallamiento de los vasos puente entre el parénquima cerebral y los vasos intracraneales en el espacio subdural. Impacto violento de la cabeza del niños sobre un plano duro. Desaceleración brusca de la cabeza. suele no estar presente la evidencia externa del impacto. Mecanismos de lesión

Actuaciones específicas. Descripción de todas las lesiones. Obtención de fotos de los hallazgos físicos. Recoger literalmente las declaraciones del niño y de los padres. Comunicar el incidente a la Justicia y Servicios sociales. Sospecha de maltrato

Resucitación cerebral: mantener oxigenación y ventilación adecuadas. controlar la ventilación para mantener pCO2 entre 35-40mmHg. Estabilizar la zona cervical si es necesario. Colocar la cabeza y barbilla centradas y elevadas 30º. Tratar la hipovolemia inicialmente con líquidos cristaloides. restringir el mantenimiento de líquidos a 0.75 si no hay shock. Tratamiento TCE grave

Resumen La evaluación inicial debe seguir la secuencia TEP – ABCDs. Los tratamientos iniciales deben ir dirigidos a estabilizar el ABC. Otra de las claves está en la reevaluación constante del paciente. La sospecha de maltrato debe establecerse en cuanto se tenga el menor indicio, pero las investigaciones deben postponerse hasta la estabilización y la realización de los tratamientos vitales para el paciente.