Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos años Santiago Mintegi Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Universidad del País Vasco

Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos años MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ESTUDIOS MÁS DESTACADOS EXPERIENCIA PROPIA

Laringitis Son las 4 de la mañana Jon es un niño de 18 meses que acude por presentar de manera repentina una tos de perro, dificultad para respirar y emitir ruidos con la respiración. Oímos la tos desde nuestro despacho La madre, que se encuentra muy nerviosa, comenta que la tarde previa el niño ha estado jugando en la plaza del pueblo con otros niños y que lleva varios días acatarrado

Laringitis Exploración física: niño llorando, combativo estridor inspiratorio tiraje moderado sudoroso, trepando por los brazos de la madre El enfermero no consigue registrar la Saturación de Oxígeno. Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora más Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más, suda aún más,….

Laringitis La madre nos dice: Haga algo, doctor!!! Llega el padre y nos dice: Haga algo, doctor!!!

Laringitis Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños con un pico de incidencia de 60/1000 en niños de 1-2 años Disfonía, una tos perruna, y estridor inspiratorio. Resultado del edema de la laringe y de la tráquea, por una infección viral reciente. Agente identificado más frecuentemente: Para influenza virus tipo 1 Incidencia bianual, años impares

Laringitis Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61

Laringitis - tratamiento Aproximación adecuada e identificación del paciente de riesgo Opciones terapéuticas: Oxígeno Aire húmedo Corticoides sistémicos nebulizados Adrenalina nebulizada Otros

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Supraglóticas: Infecciosas: Epiglotitis absceso retrofaríngeo absceso periamigdaliano sindrome mononucleósico. No infecciosas: cuerpo extraño trauma edema angioneurótico ingestión de cáusticos neoplasias Infraglóticas: Infecciosas: traqueítis bacteriana No infecciosas: cuerpo extraño laringotraqueomalacia compresión extrínseca de la vía aérea croup espasmódico

Cobertura vacunal País Vasco. 2000

Enfermedad invasiva Hib. País Vasco Vacuna anti Hib

Enfermedad invasiva Hib - Uruguay RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989

Epiglotitis - H. Cruces

Identificación del paciente de riesgo - Score Westley Síntomas Score Puntuación acumulada total Estridor No 0 2 Si agitado 1 En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0 5 Leve 1 Moderada 2 Severa 3 Entrada de aire Normal 0 7 Disminuida 1 Muy disminuida 2 Cianosis con aire ambiente No 0 12 Con agitación 4 En reposo 5 Nivel de conciencia Normal 0 17 Desorientado 5

Identificación del paciente de riesgo - Score Westley Síntomas Score Puntuación acumulada total Estridor No 0 2 Si agitado 1 En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0 5 Leve 1 Moderada 2 Severa 3 Entrada de aire Normal 0 7 Disminuida 1 Muy disminuida 2 Cianosis con aire ambiente No 0 12 Con agitación 4 En reposo 5 Nivel de conciencia Normal 0 17 Desorientado 5

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Objetivo: Determinar si existe a la llegada a Urgencias algún factor que identifique los niños con laringitis que presentarán una evolución tórpida: imposibilidad de manejo ambulatorio requiriendo estancia en la Unidad de Observación de Urgencias y/o ingreso hospitalario tras la valoración y tratamiento inicial en Urgencias Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Pacientes y método: Estudio caso-control retrospectivo de los niños menores de 14 años diagnosticados de laringitis en nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000 y 2004. Casos: pacientes que requirieron estancia en la Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario. Controles: paciente diagnosticado de laringitis inmediatamente después de cada uno de los casos. Se excluyen los pacientes con patología de base susceptible de presentar una evolución más tórpida Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Laringitis 2000 - 2004 1,25 % Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Un modelo que recoge 6 variables edad episodios previos de laringitis fiebre visitas previas a Urgencias tiraje estridor en reposo mostró un alto valor predictivo (Area bajo la curva ROC= 0,924) sobre el destino final (alta vs ingreso hospitalario incluída la Unidad de Observación de Urgencias) de estos pacientes. Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo ------------------------------------------------------------------------------ destino_fi~n | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- laringitis~s | 6.083561 4.527177 2.43 0.015 1.414891 26.15729 visita previa | 6.635528 4.948407 2.54 0.011 1.538498 28.61898 fiebre | 3.317853 1.969572 2.02 0.043 1.036477 10.62074 estridor_e~o | 12.5163 7.787229 4.06 0.000 3.697312 42.37069 tiraje | 7.693282 4.801674 3.27 0.001 2.263831 26.14444 edadbin | 3.766781 2.47256 2.02 0.043 1.040475 13.6367 El estridor en reposo fue el factor que mayor relación guardó con la necesidad de continuar tratamiento intrahospitalario (OR= 12.51, límites= 3.6-42.3) Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Triángulo de Evaluación Pediátrica Apariencia Respiración Circulación

Aproximación - Identificación del paciente de riesgo Aproximación sin tocar al paciente Valoración más adecuada Ahorro de medicaciones innecesarias

Oxígeno Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2 Ningún estudio controlado

Aire humedecido Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización) Ampliamente recomendado Efectos: aliviar la mucosa laríngea inflamada disminuir la viscosidad de las secreciones facilitar el flujo del aire subglótico

Aire humedecido Escasa evidencia Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9. Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido OBJETIVO: determinar si el uso del aire humedecido mejora los síntomas clínicos en los niños que acuden a Urgencias con croup moderado. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido Método: Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con croup moderado Randomizado y ciego Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2 horas Todos recibieron inicialmente dexametasona oral (0.6 mg/kg) Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a discreción del pediatra Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido Resultados: 71 pacientes No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC, FR), efectos adversos Conclusiones: el vapor no es efectivo en mejorar los síntomas clínicos en niños que acuden a Urgencias con croup moderado Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido Resultados: Objetivos: evaluar la eficacia del aire humedecido en el tratamiento del croup Resultados: 3 estudios con 135 pacientes con croup moderado beneficio marginal Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Aire humedecido Conclusiones: El score de los niños con croup leve-moderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido. Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Corticoides Clásicamente: pre-corticoides Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh 1986) intubación= 2% de los niños hospitalizados (Sendi 1992) Actualmente: post-corticoides tasa de ingreso= 2% intubación= 0.5-1.5% de los ingresados

Corticoides versión inicial de la revisión sistemática: 1997 desde entonces: ensayos seleccionados al azar que examinaban la ventaja de los corticoides. Objetivo: determinar el efecto de los corticoides en los niños con laringitis. Proporcionar evidencia a los clínicos de cara al tratamiento de pacientes con laringitis, determinando la eficacia de los corticoides e identificar áreas para investigación futura. N = 3736 Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides Nivel de evidencia 1a Dexametasona y budesonida son eficaces para: Aliviar los síntomas de la laringitis a las 6 horas de administrar el tratamiento. Disminuir las reconsultas y/o readmisiones y la duración de la estancia en el Hospital Disminuir la necesidad de adrenalina Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

Corticoides Se requiere investigación para examinar el método más beneficioso para diseminar pautas de la práctica de la laringitis. Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides La dexametasona oral puede ser superior a la dexametasona intramuscular. Dexametasona es también eficaz en la laringitis leve. Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides NNT para evitar re-consultas (cualquier corticoide vs placebo) Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167) Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28) Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21) Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11) Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8) Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6) Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)

Corticoides Cuál? Vía? Efectividad similar vía oral o parenteral Parece preferible el corticoide sistémico Budesonida nebulizada: muy costosa caduca rápidamente Inicio acción: 30’ Dexametasona: mala palatabilidad Inicio acción: 60’

Laringitis - H. Cruces

Laringitis - H. Cruces

Laringitis - H. Cruces

Agonistas adrenérgicos nebulizados

Agonistas adrenérgicos nebulizados Clásicamente, adrenalina=ingreso 35%, reaparición de la sintomatología a las 2 horas de recibir adrenalina SIN corticoide

Agonistas adrenérgicos nebulizados Objetivo: establecer una dosificación eficaz y segura (régimen de tratamiento) y repasar específicamente la evidencia para la hipótesis siguiente: los agonistas adrenérgicos nebulizados en la laringitis moderada-severa son eficaces para aliviar la obstrucción de vía aérea superior Actualización más reciente: 21-Mayo-2005 Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.

Agonistas adrenérgicos nebulizados “Rescate” hasta que comienzan a actuar los corticoides Siempre: Observar 2 horas Conjuntamente con corticoide Alrededor del 5% de los pacientes que reciben el alta tras recibir adrenalina y dexametasona re-consultarán

Heliox Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y Helio Eficacia demostrada en asma, EPOC y trastornos de vías aéreas superiores Útil en la laringitis post-extubación Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el distress refractario Debe usarse conjuntamente con los corticoides Son necesarios más estudios. Evidencia insuficiente Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202

Qué hacer en casa y qué vigilar? Qué hacer si se vuelve a despertar con dificultad para respirar: Probar haciéndole respirar el vapor del agua caliente del baño. Si no mejora, probar haciéndole respirar aire frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes). Si a pesar de haber hecho lo anterior no mejora y persiste la dificultad para respirar, sería conveniente una nueva valoración en el centro de salud más cercano. Exponer al niño al aire frío exterior http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp

Qué hacer en casa y qué vigilar? Vaporizadores o humedificadores: humedifican la boca y la garganta. Es preferible el vapor frío sin añadir nada al agua y recambiándola cada 24 horas Una cacerola poco profunda con agua puede ser útil Evitar vahos

Puntos clave para la práctica clínica

Puntos clave para la práctica clínica Corticoides: Base del tratamiento de la laringitis. Se pueden dar por vía oral, parenteral o nebulizada. La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual de efectivas Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada: tratamiento coadyuvante útil para aliviar el distress a corto plazo ¿tiempo de observación?

Puntos clave para la práctica clínica Aire humedecido: datos insuficientes para evaluar su eficacia Beneficio marginal en el Hospital Dudoso en casa Heliox: parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el distress refractario debe usarse conjuntamente con los corticoides Vacío existente: estudios clínicos randomizados en ámbito extrahospitalario

Adrenalina nebulizada Dexametasona oral O2 Adrenalina Intubación laringitis leve Moderada-severa Cianosis o Alt. conciencia Dexametasona oral Adrenalina nebulizada Dexametasona oral O2 Adrenalina Intubación Alta Mejoría No mejoría Unidad de Observación Adrenalina nebulizada Dexametasona oral/12 horas Considerar budesonida No mejoría UCIP

ESKERRIK ASKO !!! GRACIAS !!!