La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 D en C Carlos Enrique Tene Pérez

Enfermedad cardiovascular Resistencia a la insulina Diabetes Enfermedad cardiovascular Hiperglucemia Resistencia a la insulina

Cambios en estilo de vida Tratamiento farmacológico La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Población con necesidades de intervención médica Cardiopatía y riesgo de cardiopatía Cambios en estilo de vida Tratamiento farmacológico Riesgo a 10 años >20% 2 mas factores de riesgo Riesgo a 10 años 10 a 20% 2 mas factores de riesgo Riesgo a 10 años <10% 0 a 1 factor de riesgo Total

Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia en desarrollo La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Genes Medio ambiente -Nutrición -Obesidad -Ejercicio Inicio de la diabetes Complicaciones Discapacidad Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia en desarrollo Muerte Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia LDL Triglicéridos Aterosclerosis Hiperglucemia Hipertensión Retinopatía Nefropatía Neuropatía Ceguera Insuficiencia renal Enfermedad coronaria Amputación

Años de diabetes Obesidad Intolerancia a la glucosa Diabetes La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Obesidad Intolerancia a la glucosa Diabetes Hiperglucemia descontrolada Glucosa postprandial Glucosa en ayuno Glucosa plasmática Resistencia a la insulina Función relativa de la célula Beta Niveles de insulina Años de diabetes

Deterioro en la acción de la insulina La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2: Doble daño Deterioro en la acción de la insulina Resistencia a la insulina Deterioro en la función de la célula beta Defecto en la secreción de insulina

Se afecta la captación de glucosa en La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina Los tejidos del cuerpo tienen una reducida sensibilidad a la acción de la insulina Se afecta la captación de glucosa en Músculo Grasa La insulina deja de suprimir la producción hepática de glucosa

La resistencia a la insulina ocurre por igual para La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina ocurre por igual para insulina exógena insulina endógena Se desplaza a la izquierda la curva dosis respuesta Disminuye el efecto máximo de la insulina

Resistencia a la insulina Empeorada secreción de insulina La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Causas de hiperglucemia en diabetes mellitus tipo 2 Tejidos periféricos (Músculo esquelético) Resistencia a la insulina Defectos receptor y postreceptor Captación de glucosa Hígado Producción de glucosa Glucosa (-) (+) Páncreas Empeorada secreción de insulina

Producción hepática de glucosa Captación periférica de glucosa La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina en diabetes tipo 2 Efectos sobre el hígado y los tejidos periféricos Producción hepática de glucosa Captación periférica de glucosa Insulina plasmática Insulina plasmática

Sensibilidad a la insulina % de grasa abdominal central La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Asociación entre grasa visceral y resistencia a la insulina Sensibilidad a la insulina % de grasa abdominal central

Lipólisis Masa adiposa Hígado Exceso de ácidos grasos La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Metabolismo de la grasa Masa adiposa Lipólisis Hígado Exceso de ácidos grasos Tejido adiposo visceral Exceso de ácidos grasos Masa adiposa Tejido adiposo subcutáneo

Utilización de glucosa La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Papel de los ácidos grasos libres en la hiperglucemia Grasa Hígado Lipólisis Músculo Oxidación de AGL Oxidación de AGL Movilización de AGL Utilización de glucosa Hiperglucemia Gluconeogénesis

Fosforilación de serina Fosforilación de tirosina La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Efectos de los ácidos grasos libres sobre el metabolismo de la glucosa Insulina Receptor de insulina Glucosa ATP Fosforilación de serina Fosforilación de tirosina Translocación P110 IRS p85 Acil CoA grasa AGL GLUT4 mRNA PKC

Ácidos grasos libres (mg/dL) La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Efecto de rosiglitazona sobre los lípidos Gliburide Ácidos grasos libres (mg/dL) RSG 4 mg/día RSG 8 mg/día Semana de tratamiento

Los datos sugieren que las tiazolidinedionas: La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Tiazolidinedionas: efecto sobre la grasa corporal Los datos sugieren que las tiazolidinedionas: Incrementan la grasa periférica subcutánea Reducen la grasa intrahepática y visceral Pueden incrementar la oxidación total de grasa

La resistencia a la insulina y la disfunción de la célula beta producen hiperglucemia en la diabetes mellitas tipo 2 Resistencia a la insulina Lipólisis Disfunción de célula beta Hígado AGL Páncreas TNF alfa Tejido adiposo Degranulación de célula beta Reducido contenido de insulina Producción hepática de glucosa Insulina plasmática Transporte y actividad de GLUT 4 Hiperglucemia

Deterioro en la acción de la insulina La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2: Doble daño Deterioro en la acción de la insulina Resistencia a la insulina Deterioro en la función de la célula beta Defecto en la secreción de insulina

Índice de sensibilidad a la insulina La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 La tolerancia a la glucosa normal tiene un amplio espectro de sensibilidad a la insulina Hombres caucásicos Prepúberes Mujeres caucásicas Ancianos Dieta alta en carbohidratos Mexico-americanos 2º trimestre de embarazo Pubertad Obesidad 3er trimestre de embarazo Índice de sensibilidad a la insulina

Años a partir del diagnóstico La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Estadios de la diabetes tipo 2 Función de la célula beta (%) Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia postprandial Diabetes tipo 2 Años a partir del diagnóstico

Función disminuida de la célula beta La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Función disminuida de la célula beta Secreción de insulina Pérdida de la primera fase de secreción Retardo en la secreción de insulina Disminuida producción de insulina Asociada a pérdida progresiva de la respuesta de insulina Inadecuada respuesta de la insulina con relación a la acción de la insulina

Insulina plasmática (uU/mL) La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Disfunción de la célula beta en la diabetes tipo 2 Respuesta aguda de la insulina ante la glucosa por vía intravenosa Control Diabetes tipo 2 Insulina plasmática (uU/mL) = 20 g IV de glucosa

Pico de respuesta de insulina (% de la población) La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Pico de respuesta de la insulina después de una carga oral de glucosa Sanos Distribución de frecuencia para cada población Pico de respuesta de insulina (% de la población) Intol. glu DM2 Tiempo después de la carga oral de glucosa

Historia natural de la diabetes mellitus Entre más resistencia a la insulina, existe más leptina.

Años de diabetes Obesidad Intolerancia a la glucosa Diabetes La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Obesidad Intolerancia a la glucosa Diabetes Hiperglucemia descontrolada Glucosa postprandial Glucosa en ayuno Glucosa plasmática Resistencia a la insulina Función relativa de la célula Beta Niveles de insulina Años de diabetes

Manifestaciones clínicas La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 El síndrome de resistencia a la insulina Manifestaciones clínicas Obesidad central Acanthosis nigricans Intolerancia a la glucosa Hipertensión Aterosclerosis Síndrome de ovarios poliquísticos Anomalías bioquímicas Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Anomalías vasculares Trombolisis anómala Disfunción endotelial Disfunción de músculo liso Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Hipertrigliceridemia Bajo HDL Alto LDL Hiperuricemia

Clase Acción Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona Biguanidas La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Clases farmacológicas de agentes para la diabetes tipo 2 Clase Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona Biguanidas Metformin Secretagogos de insulina Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa y Miglitol Insulina Acción Se unen al receptor gama del peroxisoma proliferador activado en músculo, grasa e hígado para disminuir la resistencia a la insulina Disminuye la producción hepática de glucosa Estimula la secreción de células beta pancreáticas par aumentar el gasto de insulina Inhibe enzimas intestinales que rompen carbohidratos, con lo cual retardan su absorción Incrementa la captación de glucosa por los tejidos sensibles a insulina

Cualquier desenlace relacionado a diabetes La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 UKPDS: Metformin en pacientes con sobrepeso Metformin HbA1c= 7.4% Cambio en el riesgo Valor de p Sulfonilurea/insulina HbA1c= 8.0% Cambio en el riesgo Valor de p Cualquier desenlace relacionado a diabetes Muertes relacionadas a diabetes Infarto al miocardio Evento vascular cerebral Enfermedad microvascular

Revierten la etiología subyacente La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Tiazolidinedionas en la terapia de diabetes Revierten la etiología subyacente -Mejoran la resistencia a la insulina Se adquiere control de la glucosa sin dar hipoglucemias -TZD solos o con metformin (no incrementan la insulina) Posibles efectos benéficos secundarios -Preservan la función del páncreas Pueden reducir la progresión de la enfermedad -Protector cardiovascular Mejora dislipidemias (aumentan HDL, bajan TG, LDL) Disminuyen la microalbuminuria Disminuyen la hipertensión Disminuyen la proliferación/migración de la pared arterial Incrementan los mecanismos trombolíticos

NPH al acostarse o glargina: La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Abordaje de pacientes con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 Sobrepeso (Presuntamente con resistencia a la insulina) TZD (No afectados por insuficiencia renal) Metformin (Excepto en enfermedad renal o gastrointestinal) y/o Agregar Agregar Nateglinida/Repaglinida/Sulfonilurea Incrementan la secreción de insulina Agregar NPH al acostarse o glargina: Controlan la glucemia en ayuno