SOPORTE NUTRICIONAL Cuidados Intensivos UCI 7B HNERM SOPORTE NUTRICIONAL Cuidados Intensivos Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Mayo 2008

UCI Soporte Nutricional Indicación Soporte Nutricional UCI 7B HNERM Soporte Nutricional UCI Indicación Soporte Nutricional Tipo de sustrato nutrientes Vias administración Patologias diversas Respuestas metabólicas diferentes Fármaco Nutricional. Mayo 2008 RJR

Definición Malnutrición UCI 7B HNERM Malnutrición Definición “Estado patológico que resulta de un defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell) Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker) Mayo 2008 RJR

Definición Malnutrición UCI 7B HNERM Malnutrición Definición Es un desorden de la composición corporal con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas. ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997. Mayo 2008 RJR

Malnutrión MALNUTRION Causas Iatrogénicas UCI 7B HNERM Malnutrión Causas Iatrogénicas Ausencia de peso y talla Falta seguimiento de peso Fluidoterapia prolongada Falta de seguimiento de la ingesta MALNUTRION Inadecuado cálculo de necesidades Ayuno por test diagnósticos Inadecuada nutrición enteral /parenteral Mayo 2008 RJR

UCI Valoración en UCI ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL Pobre ingesta UCI 7B HNERM Valoración en UCI Consideraciones especiales UCI ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL Pobre ingesta Alcoholismo crónico Abuso de drogas Desórd. psiquiátricos Baja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanas Riesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOM Edema, caquexia, atrofia muscular Inmovilización IMC < 18.5 kg/m2 Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001 Mayo 2008 RJR

Soporte Nutricional ESPEN SEMICYUC UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Recomendaciones SEMICYUC ESPEN Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C) Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C) (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos. SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223 Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Requisitos de Marcadores EXACTITUD Acuerdo entre medición y realidad PRECISIÓN Resultados repetitivos Consistentemente anormal en pacientes malnutridos SENSIBILIDAD Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición ESPECIFICIDAD Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición OBJETIVOS Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Variables INDICES PRONÓSTICOS Bristian FUNCIONALES Función muscular e inmunológica BIOQUÍMICAS Proteínas musculares y viscerales ANTROPOMETRICAS Peso, IMC, VGS Mayo 2008 RJR

Variables antropométricas UCI 7B HNERM Variables antropométricas Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos Peso Índice de masa corporal Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL Mayo 2008 RJR

Variables Antropométricas UCI 7B HNERM Variables Antropométricas PESO Mide el total de los componentes corporales Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal >10 % Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional INDICE DE MASA CORPORAL Evalúa relación entre peso y talla Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de mortalidad en pacientes quirúrgicos IMC: Peso (kg) x Talla(m)2 < 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3 Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional OTRAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS Pliegue del tríceps y área muscular del brazo (medidas de la grasa subcutánea y masa muscular) Escasa utilidad en la valoración nutricional de pacientes críticos Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional VSG VALORACION SUBJETIVA GLOBAL Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess? Barbosa – Silva, M Cristina G Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008 Malnutrición es un proceso continuo La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional. Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Original Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre distintas metodologías L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. Iniesta Navalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo* *Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España. Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72 Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal. La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición. Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad. Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada. Indicativas del estado de las proteínas musculares Indicativas del estado de las proteínas viscerales Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas Proteínas musculares Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad, dieta , estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular. Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como índice pronóstico nutricional Disminución corporal de proteínas: 80% leve 60 – 80% moderada < 60% severa Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas Proteínas viscerales Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas ALBUMINA Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional. ALBUMINA Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4 Desnutricion Moderada: 2.1 – 2.7 Desnutricion Severa: <2.1 Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas PRE ALBUMINA Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2 días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos. Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales: Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática Aumentan en el fracaso renal Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas PROTEINA LIGADA AL RETINOL Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional Aumenta con la ingesta de vitamina A. Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave Carece de valor en la insuficiencia renal Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas TRANSFERRINA Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico Su vida media es de 8 a 10 días Rango de déficit proteíco visceral: 150-200 mg/100 ml : leve 100-150 mg/100 ml : moderado < 100 mg/100 ml: severa Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas SOMATOMEDINA Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas Otras proteínas Proteína C Alfa 1 antitripsina Alfa 1 glicoproteína Alfa 2 macroglobulina Fibronectina Fibrinógeno y Haptoglobina Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional Mayo 2008 RJR

Variables bioquímicas UCI 7B HNERM Variables bioquímicas COLESTEROL La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción. Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003 En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo) Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional. Mayo 2008 RJR

Variables Funcionales UCI 7B HNERM Variables Funcionales Parámetros de función muscular Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías Parámetros de función inmunológica Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada Mayo 2008 RJR

Indices pronósticos nutricionales UCI 7B HNERM Indices pronósticos nutricionales Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis catabolismo Índice catabólico Normal < 0 (estrés ausente) Hipercatabolismo leve 1-5 (estrés leve) Hipercatabolismo moderado > 5 (estrés moderado) Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Otros métodos Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Conclusión ACCP No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional. Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones. Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja. Mayo 2008 RJR ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Valoración Nutricional Recomendación SEMICYUC No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C) En forma orientativa se recomienda lo siguiente: (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos. SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 Mayo 2008 RJR

Valoración Nutricional UCI 7B HNERM Recomendación SEMICYUC Probable utilidad Parámetro Valoración de malnutrición al ingreso Pérdida de peso Índice de masa corporal Índice creatinina/altura Colesterol sérico Valoración subjetiva global Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado Pre albúmina Somatomedina Proteína ligada al retinol Respuesta metabólica Excreción de urea 3 – metil histidina Proteínas de fase aguda Urea Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina Proteína ligada al retinol Función muscular Somatomedina Pronóstico Balance nitrogenado Albúmina SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 Mayo 2008 RJR

REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES UCI 7B HNERM REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES Mayo 2008

Soporte Nutricional OBJETIVOS UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional y ruta disponible para la administración de nutrientes Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes OBJETIVOS Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes Mejorar la evolución de los pacientes Mayo 2008 RJR

Requerimientos Fase 1 Fase 2 Fase 3 DISTRIBUCION: PROTEINAS MICRO UCI 7B HNERM Requerimientos Fase 1 Fase 2 Fase 3 DISTRIBUCION: PROTEINAS CARBOHIDRATOS LIPIDOS MICRO NUTRIENTES CALCULO DE NECESIDADES Mayo 2008 RJR

Cálculo requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Cálculo requerimientos energéticos Métodos Estimación Gasto Energ. Calorimetría Indirecta Método de Fick Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos Calorimetría indirecta “Patrón de oro” Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2 Equipamiento costoso Tiempo para realizar mediciones Experiencia Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey University of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001 La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos. Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos Método de Fick Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18 Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos Estimación del gasto energético Harris – Benedict GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad) GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad) Frankenfield GE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0) Irenton-Jones revizada: Respiración espontánea: GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2) O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2 Con Ventilación mecánica: GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0)) + ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0)) Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients. Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC. Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6 En pacientes críticos se comparó la medición del GE por calorimetría indirecta frente al método de Fick y a las estimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict Existe una pobre correlación con el gasto energético medido, con una sobre valoración en el 80% de los cálculos. Los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que sirvió de base para dichas fórmulas. Mayo 2008 RJR

Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM Requerimientos energéticos McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81). Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Aporte energético Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores , inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no previene el catabolismo proteico, por lo cual no es necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las primeras fases de estrés. En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7 – 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin sobrepasar el 120-130% Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las recomendaciones de ACCP y ASPEN Mayo 2008 RJR

Inapropiada alimentación UCI 7B HNERM Inapropiada alimentación complicaciones SOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION Estrés psicológico Compromiso respiratorio Ventilación mecánica prolongada Estado hiperosmolar Hiperglicemia Disfunción hepática Costo excesivo Supresión inmune Sobrecarga de fluidos Azotemia Aumento de complicaciones Supresión inmune Hospitalización prolongada Compromiso respiratorio Pobre curación de heridas Infección nosocomial Ventilación mecánica prolongada Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001 Mayo 2008 RJR

INDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) NECESIDADES ENERGETICAS (kcal/kg/d) UCI 7B HNERM Aporte energético Calorías 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y ACCP) Según Índice de Masa Corporal (AGA) Según el Aporte Nitrogenado Proporción calNP/gN: 110-130 cal/gN En grados de estrés avanzado, esta relación puede descender hasta 80 calNP /gN INDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) NECESIDADES ENERGETICAS (kcal/kg/d) <15 35 – 40 15 – 19 30 – 35 20 – 29 20 – 25 > 30 15 - 20 Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Carbohidratos La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico Debe darse entre 30 a 70% total de calorías Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d. Debe vigilarse los niveles de glicemia Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Lípidos El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico Se emplean TCL solos o en combinación de TCM Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl. Mayo 2008 RJR

NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso) UCI 7B HNERM Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu, Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso) Normal 0.8 Estres metabólico 1.0 – 1.5 IRA sin diálisis 0.8 – 1.0 Hemodiálisis 1.2 – 1.4 Mayo 2008 RJR

Nitrógeno (mg/kg/día) UCI 7B HNERM Proteínas Relación CalNP/gr N Es indispensable mantener esta relación para lograr síntesis proteica Nitrógeno (mg/kg/día) calNP/gr N Post operado con NPT 250 (-350) 130-184 Sepsis con NPT 240 (-350) 130-180 Soporte metabólico 250 -350 90-100 Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994 Mayo 2008 RJR

Proteínas PATRON METABOLICO EN PACIENTE CRITICO Mayo 2008 RJR NO HAY AHORRO PROTEICO LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC BALANCE NITROGENADO NEGATIVO PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL Mayo 2008 RJR

Electrolitos SODIO POTASIO UCI 7B HNERM Electrolitos Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas. Monitorizar electrolitos en orina ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO SODIO 50-250 mEq POTASIO 30-200 mEq CLORURO MAGNESIO 10-30 mEq CALCIO 10-20 mEq FOSFORO 10-40 mmoles Mayo 2008 RJR

Electrolitos En la preparación de NPT tener presente: UCI 7B HNERM Electrolitos En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Elementos traza Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y Molibdeno El Zn es necesario para el proceso reparador de heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el metabolismo del Cobre Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d, Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno Mayo 2008 RJR

Suplemento parenteral /día Dosis/dia, enfermedad severa UCI 7B HNERM Vitaminas Vitamina Suplemento parenteral /día Dosis/dia, enfermedad severa A 3300 UI 5000 UI D 200 UI 400 UI E 10 UI 100 UI K 5 mg/semana 10 mg/semana B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg B6 (PIRIDOXINA) 5 mg B7 (BIOTINA) 60 mcg B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg B12 (CIANOCOBALAMINA) 5 mcg C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Monitoreo 1 2 3 Promover la retención de nitrogeno y evitar sobrecarga proteica: BN cada 5 a 7 días BUN <100 mg/dL Formulas especiales para IRenal Aguda Considerar diálisis Evitar sobrealimentación Usar protocolos R/Q 0.80-1.0 Reducir calorias totales Monitorear trigliceridos: Mantener niveles < 500mg/dL Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Monitoreo 4 5 6 UCI 7B Monitoreo semanal de proteinas viscerales HNERM Monitoreo 4 5 6 Monitoreo semanal de proteinas viscerales Moniteo semanal de función hepática Monitoreo de fluidos y electrolitos Potasio Fosfato Magnesio Calcio Zinc Monitoreo de vitaminas y elementos traza: En casos de sospecha clinica de deficiencia. Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Alteraciones Nutrición Aumento requerimiento de calorias Hiperglicemia Intolerancia triglicéridos Aumento catabolismo proteíco Aumento requerimientos de macro y micronutrientes Aumento de calorías 10-20 % Control de glicemia, uso de insulina Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs. Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2) Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P SIRS CON O SIN DISFUNCION DE ORGANOS Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Alteraciones Nutrición Intolerancia a Fluídos Aumenta K, Mg, Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 Mantener pH >7.35 INSUFICIENCIA RENAL Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Alteraciones Nutrición Restricción de fluidos Balance hidrico estricto Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos hipermetabolicos Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn FALLA HEPATICA Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición UCI 7B HNERM Soporte Nutricional Consideraciones especiales Enfermedad Alteraciones Nutrición Evitar sobrealimentación Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90 AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria Aumento en producción de CO2 Aumenta demanda de oxigeno Difícil destete INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78 Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Recomendaciones SEMICYUC El gasto energético debe ser medido por calorimetria indirecta continua (A). La Calorimetría indirecta discontinua tambien se considera un método válido (B) El método de Fick y otros métodos no muestran una buena correlación con la CI (C). Mayo 2008 RJR Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

Se considera adecuado un aporte de 25-30 kcal /kg de peso. UCI 7B HNERM Recomendaciones SEMICYUC Se considera adecuado un aporte de 25-30 kcal /kg de peso. El aporte de glucosa es necesario en pacientes críticos (A). Se recomienda que el aporte sea inferior a 5 g/kg/dia (B) El aporte energético debe ser mixto hidratos de carbono /grasas (A) El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1.5 g/kg/d (c). Mayo 2008 RJR Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

UCI 7B HNERM Recomendaciones SEMICYUC El aporte de proteínas es necesraio en los pacientes críticos (A) La cantidad de aporte proteico deberia encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C). Electrolitos: es imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fosforo (A) Los requerimientos de micronutrientes no han sido establecidos (C). Mayo 2008 RJR Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

UCI 7B HNERM Soporte Nutricional SOPORTE NUTRICIONAL Mayo 2008 RJR

UCI 7B HNERM Gracias ! rociojimenez71@yahoo.es Mayo 2008