Universidad La República Escuela de Enfermería y Salud Publica. MEDIDAS COMPROBADAS PARA LA PREVENCIÓN DE ITS ASOCIADA A CVC Docente : Juan Escobedo M.

Objetivos de la presentación Conocer generalidades y epidemiología Revisar patogenia, diagnóstico de la infección. Revisar las prácticas asociadas a la prevención según evidencia

Antecedentes Uso frecuente y en aumento Mayor complejidad de los pacientes. Tiene complicaciones iatrogénicas e infecciosas. Presencia de microorganismos en el torrente sanguíneo relacionado con la presencia de un dispositivo vascular NNISS Am infect 1995, Maki DG

Antecedentes Constituye la 5ª localización en frecuencia. Letalidad atribuible de: Adultos 2.2 Pediátricos 9.2 Neo 2.1 Informe MINSAL 2003

Epidemiología CVC transitorios 4 - 14% de bacteremias. USA 5 millones de catéteres al año. 200.000 bacteremias por catéter al año. La causa más frecuente de sepsis por I.IH. Los microorganismos más frecuentes: S. Aureus, S. Coagulasa negativo S. Epidermides, Bacilos gram negativos, Cándida

Epidemiología Impacto económico: Exceso de días 7 a 64 días (70% CD) En EEUU sobrestadía 7 días, costo promedio US$ 6000 Brenner P et al.Costo de las IIH en Hospitales chilenos de alta y mediana complejidad.REv. chil. Infectol.2003,vol20, nº4, p.285-290.

CLASIFICACIÓN CATETERES VASCULARES Según localización: Periféricos/Centrales Venosos / Arteriales Según tiempo de duración: Corta duración /Menos de 30 días Larga duración/ Mayor a 30 días

Consenso Nacional sobre Infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect(2003);20(1):39-40.

PATOGENIA DE ITS RELACIONADA A CATETERES VASCULARES

PATOGENIA Corta duración: Migración de microorganismos de la región cutánea del sitio de inserción. Larga duración: Contaminación de las conexiones del catéter.

Diagnóstico Ausencia de “Gold Standard” diagnóstico de infecciones relacionadas con catéter.

Diagnóstico Clínico Eritema en zona de inserción es sugerente en catéteres periféricos. Pus en sitio de inserción es inequívoco, pero de muy baja sensibilidad.

Diagnóstico Microbiológico Con remoción: Punta Periféricos (2) Sin remoción: Obtener hemocultivos a tráves de catéter y periféricos previo a decidir remoción (valor p + 70% y p-98%)

FACTORES DE RIESGO DEL HUÉSPED Edad Enfermedades de base Severidad de enfermedad de base Desnutrición Hospitalización en UCI Bajo peso al nacer Pérdida integridad piel: quemados Quimioterapia inmunosupresora

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCIÓN Cateterismo Caterización prolongada Material del catéter Sitio anatómico de inserción Inexperiencia del personal en manipulación e inserción.

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCIÓN Técnica aséptica inadecuada Nutrición parenteral Manipulación del catéter Número de lúmenes

¿Cómo prevenir……. Con el cumplimiento de las medidas efectivas basadas en la mejor evidencia

¿Dónde buscar………

Lo último………..

Recomendaciones Total de recomendaciones 103 21 IA 37 IB 3 IC 31 II 11 sin resolver

Los puntos más importantes Educación, entrenamiento y staff. Selección de sitio de punción y catéter. Higiene de manos , técnica aséptica y uso de máximas barreras. Régimen de cambio de catéteres.

Los puntos más importantes Apósito de sitio de inserción. Aseo de paciente. Catéteres impregnados con antibióticos. Conectores de válvulas.

PERSONAL CAPACITADO Y ENTRENADO MEDIDAS EFECTIVAS PERSONAL CAPACITADO Y ENTRENADO En instalación , mantención y medidas de Prevención de infección asociada a CVC. (IA) Evaluar conocimiento y adhesión a las medidas de Prevención. (IA)

PERSONAL CAPACITADO Y ENTRENADO MEDIDAS EFECTIVAS PERSONAL CAPACITADO Y ENTRENADO Mantener nivel adecuado de sobrecarga de trabajo. (IB) Mantener un pool de profesionales con competencia en la instalación y mantención de cateteres periféricos y centrales. (IA)

EVIDENCIA Los CVC insertados por personal poco adiestrado en la técnica de punción e inserción se asocian con una mayor incidencia de complicaciones. Esto obedece al mayor número de intentos para puncionar y duración. Capacitación y entrenamiento (4.5 a 2.9 x1000D/CVC Farkas 1992,6 Sitzmann 1985,7 Armstrong, 1990.

SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO CVC MEDIDAS EFECTIVAS SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO CVC Se debe seleccionar en base a propósito, tiempo de duración. (IB) Si existe quiebres en la instalación, se debe cambiar antes de 48 hrs. (IB) Preferir vena subclavia o yugular. No colocar en vena femoral . (IA)

SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO CVC MEDIDAS EFECTIVAS SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO CVC Utilizar ultrasonido como guía para instalación de CVC, evita múltiples punciones. (IB) Preferir vena subclavia o yugular. No colocar en vena femoral . (IA) Evaluar diariamente a su uso, para retiro oportuno. (IB)

SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO periféricas y catéteres medios. MEDIDAS EFECTIVAS SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO periféricas y catéteres medios. Adultos: preferir extremidades superiores. Pediátricos: preferir extremidades y scalp. (II) Prohibido usar agujas para administrar medicamentos por el riesgo de extravasación, necrosis. (IA) Evaluar en forma diaria sígnos de infección a través de la palpación (II)

SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO periféricas y catéteres línea media. MEDIDAS EFECTIVAS SELECCIÓN DE CATETER Y SITIO periféricas y catéteres línea media. Se debe retirar ante signos de flebitis, dolor, eritema, cordón venoso palpable, infección o mal funcionamiento. (IB) Si sitio de inserción esta con gasa o apósito opaco sólo se descubre frente a sígnos de infección. (II) Si la terapia excede a 6 días preferir PICC a cateter periférico. (II)

HIGIENE DE MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA. MEDIDAS EFECTIVAS HIGIENE DE MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA. Realizar higiene de manos antes y después de palpar, tocar, reparar o instalar un acceso vascular. No se debe tocar sitio de inserción posterior aseptización de piel. (IB) Mantener técnica aséptica durante la instalación y cuidados de catéteres vasculares. (IB)

HIGIENE DE MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA. MEDIDAS EFECTIVAS HIGIENE DE MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA. Se puede usar guantes de procedimientos o estériles para instalación de catéteres periféricos, sin tocar sitio posterior al uso del antiséptico. (IC) Usar guantes estériles en instalación de líneas arteriales, PICC, catéter venoso central. (IA) Se puede utilizar guantes limpios o estériles para cambio de apósitos. (IC)

USO DE MAXIMAS BARRERA EN LA INSTALACIÓN MEDIDAS EFECTIVAS USO DE MAXIMAS BARRERA EN LA INSTALACIÓN Uso de gorro, mascarilla, ropa estéril, guantes estériles para el operador, campo estériles amplios. (IB) Área restringida durante el procedimiento Gorro, mascarilla e higiene de manos de ayudante

Bundle Evalúa un paquete de medidas destinadas a mejorar el cumplimiento de las medidas comprobada Higiene de manos. Uso de barreras durante la inserción de catéter. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An interventionto decrease catheter-related blood stream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32

Bundle Uso de clorhexidina en la asepsia. Evitar vía femoral. Remoción de catéteres innecesarios. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An interventionto decrease catheter-related blood stream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32

Bundle Educación, uso de check list, evaluación diaria de necesidad de permanencia, interrupción del procedimiento, retroalimentación. 3 meses: 2,7 a 0 episodios x 1000 d/CVC. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An interventionto decrease catheter-related blood stream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32

Bundle Efecto se mantuvo por 18 meses. Reducción de 7,7 a 1,4 episodios x 1000 d/CVC. Efecto directo en la Seguridad del paciente. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An interventionto decrease catheter-related blood stream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32

MEDIDAS EFECTIVAS PREPARACIÓN DE LA PIEL En catéteres periféricos preparar la piel con un antiséptico antes de la inserción. (IB) Preparar la piel con clorhexidina al 0,5% en instalación de CVC, catéter arterial o durante el cambio de apósitos. (IA)

MEDIDAS EFECTIVAS PREPARACIÓN DE LA PIEL Antisépticos se deben esperando su tiempo de acción. (IB) NO usar clorhexidina en niños menores de 2 meses

EVIDENCIA Algunos autores recomiendan la utilización de la clorhexidina por sobre los yodóforos y alcohol isopropílico en la curación del sitio de inserción del catéter, ya que se asocia con una menor incidencia de colonización del catéter y bacteriemia relacionada a CVC (Maki 1991)

USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN MEDIDAS EFECTIVAS USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN Usar gasa estéril, apósito transparente, semipermeable para cubrir sitio de inserción. (IA) En pacientes diaforéticos o el sitio exudativo usar gasa hasta que se resuelva el problema. (II)

USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN MEDIDAS EFECTIVAS USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN Reemplazar si esta sucio, húmedo o visiblemente suelto. (IB) No usar cremas tópicas excepto en catéteres de hemodiálisis. Promueven las infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana. (IB)

USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN MEDIDAS EFECTIVAS USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN No sumergir el catéter bajo el agua durante el baño, cubrirlo (IB) Reemplazar el apósito al menos cada 7 días. (IB) En catéteres tunelizados o de implante cambiar el apósito transparente por lo menos una vez por semana. (II)

USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN MEDIDAS EFECTIVAS Evidencia CLABSI 1.4 x 1000 d CVC disminuyó a 0.4 (p 0.005) Timsit et al. Jama.2009 USO DE APÓSITO EN SITIO DE INSERCIÓN Uso de aposito de clorhexidina en cateteres de corta duracion. (IB)

REEMPLAZO DE CATETERES PERIFÉRICOS Y LÍNEA MEDIA MEDIDAS EFECTIVAS REEMPLAZO DE CATETERES PERIFÉRICOS Y LÍNEA MEDIA No es necesario cambiar por rutina no disminuye riesgo de flebitis. Se recomienda cada cada 72 a 96 hrs. (IB) En niños se recomienda cambiar por indicacion clinica. (IB)

REEMPLAZO DE CATETERES VENOSOS CENTRAL MEDIDAS EFECTIVAS REEMPLAZO DE CATETERES VENOSOS CENTRAL No se deben cambiar por rutina. (IB)

MEDIDAS EFECTIVAS OTRAS MEDIDAS Baño diario del paciente con clorhexidina 2%. (II) Uso de catéteres de plata o impregnados con rifampicina reducen las infecciones en pacientes con mayor de 5 días de exposición. (IA) Conectores pueden aumentar el riesgo de infección. (II)

ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA MEDIDAS EFECTIVAS ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA INS Propone realizar previo a usar las conexiones limpiar con alcohol al 70%. (Fricción 5 veces) Manipular con técnica aséptica. Cambio de set cada 96 hrs. (IA) NTP cada 24 hrs. (IB) Propofol cada 6 o 12 hrs. (IA)

RECOMENDACIONES ORGANIZACIÓN ESTRATEGIAS Personal capacitado y entrenado Adecuada carga de trabajo. Supervisión Bundle (intransables) Mantener vigilancia epidemiológica. Estandarizar prácticas.