Complicaciones de la cirugía endoscópica XLIII reunión de la SGORL Ourense 13 de junio de 2014 Los problemas que pueden surgir al realizar éste tipo de cirugía dependen de la extensión de la patología , de las variaciones anatómicas que pueden presentarse en una zona anatómica muy variable y del entrenamiento que tenga el cirujano. La cirugía puede ir desde una DCR hasta una etmoidoesfenoidectomía completa en paciente con RSC masivas, pasando por etmoidectomías anteriores, anteroposteriores, esfenoidotomías llegando en los casos más complejos a la cirugía CENS avanzada de la fosa cerebral anterior, silla turca o fosa pterigomaxilar. Servicio de ORL y P. CF. POVISA

XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014 Tipos de CE: Mucocele etmoidal Antrotomía maxilar Etmoidectomía anterior Etmoidectomía posterior Esfenoetmoidectomía Conducto nasofrontal CE avanzada DCR endoscópica Buscar distintos grados de enfermedad y de dificultad anatómica Hay zonas con mayor dificultad técnica como son el conducto nasofrontal, etmoides posterior y esfenoides por lo que el aprendizaje debe ser escalonado antes de abordar éste tipo de pacientes. XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014 Complicaciones Adenoma hipofisario Mayores: Exitus, infección intracraneales, fístula de LCR, neumoencéfalo, diplopia, hematoma orbitario, sangrado masivo Menores: Sangrado, equimosis palpebral, sinéquias, epifora, reestenosis Debemos estar preparados para solucionar las posibles complicaciones que puedan surgir durante el acto quirúrgico o posteriormente durante el seguimiento de estos pacientes. XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014 Tratamiento Cordoma clivus Mayores: Cierre de cualquier apertura de la cavidad craneal y orbita. Ligadura-coagulación de arterias si son dañadas. Cantotomía lateral, cantolisis superior e inferior y descompresión oribitaria si hematoma orbitario. Mayores Evitar la entrada tanto en la órbita como en la cavidad craneal pero en el caso de que esto ocurra, el defecto debe repararse de inmediato [orbita : cuidado con la grasa, cuidado con el músculo lateral interno, cuidado con las arterias etmoidales, coagularlas y si perdemos su cabo proximal buscarlo para evitar el hematoma orbitario/ Fístula de LCR: reparación con fascia, grasa, cartílago o hueso/ Sangrado de la arteria esfenopalatina: ligadura en su salida a la FN/ Mucho cuidado en el seno esfenoidal (quiasma, ACI), celdillas de Onodi] XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014 Tratamiento Menores: Taponamiento nasal. Evitar valsalvas. Las sinequias se tratan si son sintomáticas. La epífora requiere DCR Menores Manipulación cuidadosa del instrumental para evitar el trauma innecesario de la mucosa nasal. Cuidado con la cola del cornete medio (sangrado de ramas de la arteria esfenopalatina). Si es necesario, realizar una septoplastia. Al realizar la unciformectomía en su parte más craneal cuidado con la lámina papirácea, si se abre, no extraer grasa orbitaria para evitar sangrado y una posible lesión del músculo lateral interno. Al realizar la unciformectomía retrograda cuidado con el conducto lacrimonasal, sobre todo si las celdillas del ager nassi son grandes. Resecar siempre la región del ostium maxilar. XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014 Como evitarlas Entrenamiento Conocimiento anatómico Estudio minucioso previo de las imágenes ¿Navegador? Tratamiento farmacológico previo Es fundamental un entrenamiento intenso en cadáver y tutelado. Conocimiento profundo de la anatomía y variables anatómicas de ésta región. Realizar TAC de MF y estudiar la anatomía del paciente y las posibles variables y características del mismo. Navegador en casos muy difíciles como reintervenciones, seno frontal, conducto nasofrontal, poliposis masivas, avanzada. En casos con exacerbaciones agudas de la enfermedad inflamatoria el tratamiento farmacológico previo es de gran ayuda. XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR ETMOIDECTOMÍA ANTEROPOSTERIOR Según el tipo de CE 116 casos/312 actos quirúrgicos CE avanzada = 3 adenomas hipofisarios, 1 cordoma clivus, 1 cranefaringioma, 4 fístulas de LCR, 1 adenocarcinoma etmoidal   n % LCR PAPI H+TA H+TR SINE OBST INFE MUC ANTROTOMÍA MAXILAR 78 24% 0%  0,6%  2%  0%  ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR 74 23%  0,6% 3%  1%  ETMOIDECTOMÍA ANTEROPOSTERIOR 18 5,6%  0% 2%  ESFENOETMOIDECT OMÍA 22 7%  3% CONDUCTO NASOFRONTAL 26 8,3% CE AVANZADA 10 3% 5%  0%   4%  DCRxCENS 42 13% XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

HEMORRAGIA INTRAORBITARIAO INFECCIÓN INTRACRANEAL Nuestra casuística: noviembre 2011 a enero 2013 116 casos/270 actos quirúrgicos (sin DCR) Mayores   NÚMERO PORCENTAJE EXITUS 0% HEMORRAGIA INTRAORBITARIAO LICUORREA 1  0,4% (adenoma hipofisario) NEUMOENCÉFALO DIPLOPIA CEGUERA INFECCIÓN INTRACRANEAL XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014

116 casos/270 actos quirúrgicos (sin DCR) Menores   NÚMERO PORCENTAJE LESIÓN PAIRÁCEA 4 2% HEMORRAGIA CON TAPONAMIENTO 20 7,5% HEMORRAGIA CON TRANSFUSIÓN 0% SINEQUIA SINTOMÁTICA 12 5% OBSTRUCCIÓN OSTIUM MAXILAR 8 3% INFECCIÓN 2 1% MUCOCELE XLIII reunión SGORL, Ourense 13/06/2014