Algoritmo diagnóstico y terapéutico TOS CRÓNICA Algoritmo diagnóstico y terapéutico Paula Fernández de la Mata R2 MFyC. CS. José Aguado I

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Consulta médica ambulatoria más frecuente Síntoma de un reflejo sensorial (vía neuronal similar a la del dolor crónico)  PROTECCIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO Síntoma patológico: Frecuencia, duración, intensidad o complicaciones Clasificación según duración: AGUDA: < 4 semanas SUBAGUDO: 4 – 8 semanas CRÓNICA: > 8 semanas

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN AGUDA CRÓNICA Rx anormal Rx normal Frecuente No frecuente -Tóxicos inhalados -Inf. B. pertussis -Tos postinfecciosa: neumonías, inf. Víricas, sinusitis, traqueobronquitis -Fibrosis pulmonar -Bronquiectasias -Ca pulmón -EPI -Sarcoidosis -Tumores mediastínicos -TBC -Fármacos -Tabaquismo -Vía aérea sup -Asma -EPOC -SAHS -Hipertrofia amigdalar -Sde descarga nasal post -RGE -ICC crónica -Bronquiolitis obliterante -hernia discal cervical -Tumores de la v.a.s. -Miopatias y enf neuromusculares -Tos idiopática -Tos asociada a patología psicológica

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia variable en la población general (3,3-12%) Muy vinculado al tabaco x3 Prev. De población general Contaminación ambiental

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: Características + duración Descartar signos de alarma asociados Hemoptisis, ronquera, producción importante de esputo, síntomas sistémicos, pérdida de peso, anemia, hematemesis, disfagia, nula respuesta a tto específico, neumonías recurrentes, rx de tórax anómala Síntomas acompañantes: Complicaciones: incontinencia urinaria, deprivación del sueño, síncopes, dolor torácico, hernias de pared, dolor de espalda, cefalea, disfunción social por la repercusión en la calidad de vida del paciente.

DIAGNÓSTICO Síntomas relacionados: ASMA: Disnea, opresión torácica, ruidos respiratorios RGE: Pirosis, regurgitación, disfagia PÓLIPOS: Obstrucción unilateral persistente RINITIS ALÉRGICA: Estornudos, rinorrea, lagrimeo ICC: Disnea, ortopnea, DPN, edemas

DIAGNÓSTICO Fármacos: Uso de fármacos relacionados con la tos: -AAS -Amiodarona -Captopril -Carbamacepina -Diclofenaco -Enalapril -Eproprosterenol -Paroxetina -Penicilina -Losartán -Melphalan -Metotrexato -Mofetilmicofenolato -N-acetylcisteína -Naproxeno -Nitrofurantoína

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA DETALLADA: Características + duración Síntomas acompañantes Uso de fármacos relacionados Repercusión de la tos en otros órganos y complicaciones EXPLORACIÓN FÍSICA : Inspección detallada del área de ORL: -Rinoscopia anterior (pólipos) -Hipertrofia amigdalar -Inflamación de repliegues aritenoides Auscultación pulmonar y cardíaca. Complicaciones: incontinencia urinaria, deprivación del sueño, síncopes, dolor torácico, hernias de pared, dolor de espalda, cefalea, disfunción social por la repercusión en la calidad de vida del paciente.

DIAGNÓSTICO 3) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Algoritmo diagnóstico de la tos crónica propuesto por la SEPAR

MAL CONTROL !! CAUSAS MÁS FRECUENTES ASMA Tos de predominio nocturno Hiperreactividad bronquial Disnea Sibilantes Buena respuesta a corticoides MAL CONTROL !! TEA: hiperreactividad bronquial Bronquitis eosinofílica: tos, eosinofilia, prueba BD - Espirometría Variabilidad de flujos Hiperrespuesta bronquial

CAUSAS MÁS FRECUENTES ANTILEUCOTRIENOS CORTICOIDES TOS EQUIVALENTE ASMÁTICA: TOS CRÓNICA + HRB + EOSINOFILIA ESPUTO + VARIABILIDAD DE FLUJO ANTILEUCOTRIENOS BRONQUITIS EOSINOFÍLICA: TOS CRÓNICA + EOSINOFILIA ESPUTO + VARIABILIDAD FLUJO + HRB CORTICOIDES

CAUSAS MÁS FRECUENTES REFLUJO GASTROESOFÁGICO: Aspiración de ácido gástrico Estimulación directa de R esofágicos pHmetría de 24h (ph<4 igual a tiempo de exposición al acido) Impedanciometría esofágica (sólido/líquido/gaseoso) Endoscopia RGE: disfagia, regurgitación o pirosis. Síntomas digestivos frecuentemente ausentes cuando la tos es el principal síntoma del reflujo. SDE tusígeno de la VAS: TAC/ endoscopia nasal (sinupatía). IBP (20-40 mg / 12h) x 2 meses

CAUSAS MÁS FRECUENTES 3. SDE. TUSÍGENO DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES En ocasiones… Sensibilización de los receptores nasales URGENCIA DE TOSER TAC senos nasales Endoscopia nasal ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS NASALES ESTEROIDES NASALES

CAUSAS MÁS FRECUENTES CPAP BRONCODILATADORES 4. SAHS Alta prevalencia en individuos con obesidad Ausencia de respuesta a tratamiento farmacológico CPAP 5. EPOC Antecedente de tabaquismo Tos matutina Obstrucción crónica al flujo aéreo SAHS + obesidad: tos persistente ( no somnolencia y ronquido como habitualmente). EPOC: 70% asocian tos matutina BRONCODILATADORES

CAUSAS MÁS FRECUENTES RETIRAR FÁRMACO 6. FÁRMACOS IECAS : Efecto secundario 2-33% de los pacientes tratados Independiente de la dosis Horas/semanas para aparición/desaparición de sintomatología RETIRAR FÁRMACO

CAUSAS MÁS FRECUENTES SDE HIPERSENSIBILIDAD TUSÍGENA CRÓNICA Principal causa de tos idiopática Mujer edad media, postmenopausica, depresión y ansiedad Asociado por un mecanismo reflejo: disfunción de las cuerdas vocales Alteraciones de la voz Intensidad de la tos: cuestionarios específicos Leicester Específico de la tos Impacto de la tos crónica

TRATAMIENTO

DOSIS Y FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TOS Enfermedades eosinofílicas: -Asma -Tos equivalente asmática -Bronquitis esinofílica Corticoides inhalados -Budesonida -Fluticasona 400 µg/ 12h 500 µg / 12h Corticoides orales -Prednisona 1 mg/kg/día x 2 semanas Sde descarga nasal posterior Antihistaminicos -Desbrofeniramina -Azatadina -Ebastina -Loratadina 3 mg/ 12h 1 mg/12h 10 mg/24h 10mg/24h Anticolinérgicos nasales -Bromuro de ipratropio 84 µg / 8h Esteroides nasales -Fluticasona furoato 200 µg /24h 55 µg 24h en cada fosa RGE -Omeprazol 20 mg/12h Idiopática -Codeína -Dextrometorphan 30-60 mg/24h 15mg/6h

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS Tos crónica: manifestación sintomática de una alteración neurosensorial refleja. Estudio: Algoritmo secuencial: identificación de la causa Pruebas de provocación: sensibilidad tusígena Diagnóstico: Enfermedades eosinofílicas de la va RGE Sde tusígeno de la VAS Tratamiento específico: suele ser efectivo Fármacos antitusivos: eficaces en población específica. Necesario vigilancia de los efectos secundarios.

BIBLIOGRAFÍA Pacheco A, de Diego A, Domingo C, Lamas A, Gutierrez R, et al. Tos crónica. Normativa SEPAR, Archivos de bronconeumología. 2015; 51 (11): 579 – 589. Plaza V, de Diego Damiá, Tos cónica. Algoritmo diagnóstica y terapéutico. Neumología práctica para Atención primaria. 2011; 71-83. Haydour Q, Alahdab F, Farah M, Moreno PB, Vertigan AE, Newcombe PA, et al.Management and diagnosis of psycogenic cough, habit cough, and tic cough: Asystematic review. Chest. 2014;146:355–72.64. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung KF, Dicpinigaitis PV, et al. European Respiratory Society guidelines on the assessment of cough. Eur RespirJ. 2007;29:1256–76.22.

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