Cáncer de piel. Dermatoscopio Maria Rosa Senan Sanz Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. GdT de Dermatología de la semFYC y de la CAMFiC. EAP El Clot. Barcelona

Cáncer de piel 95% son tumores queratinocíticos y melanomas Resto: linfomas, tumores de los anejos, neurales (de células de Merckel) y de tejidos blandos CBC son tumores HORS CATÈGORIE

DERMATOSCOPIO

Objetivos General Facilitar el diagnóstico precoz del cáncer de piel con la ayuda del dermatoscopio. Objetivos específicos Mejorar la capacidad de reconocer a los grupos de riesgo de melanoma. Conocer la regla de los 3 puntos. Conocer método de diagnóstico en dos etapas. Conocer los diversos patrones de vascularización tumoral.

Caso 1 Elena, de 43 años, acude a la consulta para preguntar si un lunar que tiene hace tiempo puede ser o no importante. No le genera ninguna molestia y no sabe si le ha crecido últimamente. ¿Diagnóstico? Cedida por S. González

Cedida por S. González

Objetivos Para detectar lesiones sospechosas de malignidad General Facilitar el diagnóstico precoz del cáncer de piel con la ayuda del dermatoscopio. Objetivos específicos Conocer la regla de los 3 puntos. Mejorar la capacidad de reconocer a los grupos de riesgo de melanoma Conocer método de diagnóstico en dos etapas. Conocer los diversos patrones de vascularización tumoral.

Regla de los 3 puntos Cedida por S. González

Regla de los 3 puntos Asimetría de estructuras y colores (1 punto) Colores blanco o azul (1 punto) Retículo atípico (1 punto) ≥ 2 puntos: DERIVAR Cedida por S. González

MELANOMA Trasformación maligna de los melanocitos 4% de tumores malignos de la piel 95% en la piel, 4% en mucosas y 3% como metástasis (oculto) Formas epidérmicas in situ con buen pronóstico Diseminación linfática y hemática. Muy agresivo

Formas clínicas del melanoma

Caso 2 Pedro (55 años, fototipo II). Acude para consultar por sus «pecas» y pregunta si por se tiene que ir vigilando más, ya que le han dicho que, aunque no se quema hace años, tiene más riesgo de desarrollar un cáncer de piel.

Grupos de riesgo de padecer melanoma Antecedentes de melanoma invasivo en uno o más familiares de primer grado Historia personal de melanoma maligno primario Presencia de más de 100 nevus melanocíticos adquiridos Presencia de tres o más nevus displásicos o atípicos Exposición solar intensa en la primera infancia (antes de los 10 años) Fototipos I o II Cabello rubio o pelirrojo Historia personal de una o varias quemaduras solares graves Uso de camas de rayos UVA, especialmente antes de los 30 años Clase socioeconómica alta Antecedentes personales de exposición a pesticidas Trabajo (tripulación aérea)

Signo del patito feo Cuando un paciente presenta múltiples nevus, todos ellos suelen ser similares en color y también en patrón dermatoscópico. Con el paso de los años, el patrón de los nevus puede ir variando lentamente. Aquel nevus que es muy diferente clínica y dermatoscópicamente a los demás debe valorarse con atención (signo del patito feo).

Objetivos General Facilitar el diagnóstico precoz del cáncer de piel con la ayuda del dermatoscopio. Objetivos específicos Mejorar la capacidad de reconocer a los grupos de riesgo de melanoma. Conocer la regla de los 3 puntos. Conocer método de diagnóstico en dos etapas. Conocer los diversos patrones de vascularización tumoral.

Dermatoscopia: diagnóstico en dos etapas

Primera etapa: búsqueda de patrones melanocíticos Patrón reticulado Patrón globular Patrón azul homogéneo Patrón paralelo Patrón en estallido de estrellas Patrón multicomponente

Primera etapa: evaluación de lesiones no melanocíticas Queratosis seborreica Seudoquistes de millium, bordes en sacabocados, fisuras y criptas, patrón cerebriforme, tapones córneos Carcinoma basocelular Grandes nidos ovoides, telangiectasias arboriformes , ulceraciones, puntos azules, estructuras en rueda de carro, estructuras en hoja de arce Lesiones vasculares benignas Lagos venosos +/- tractos fibrosos Dermatofibroma Parche central con seudorretículo periférico

Segunda etapa: valorar si la lesión melanocítica es o no benigna Segunda etapa: valorar si la lesión melanocítica es o no benigna. Análisis de patrones Patrones benignos Patrones malignos Reticular difuso Reticular parcheado Reticular desorganizado Reticular periférico e hiperpigmentación central Reticular periférico e hipopigmentación Reticulado periférico y globular central Estallido en estrellas asimétrico Globular Globulos periféricos y reticulado central Globular asimétrico Sin estructura (hipopigmentado o hiperpigmentado con/sin glóbulos y reticular) Multicomponente simétrico Inespecífico (sin estructuras o sin criterios inhomogéneo) asimétrico

Métodos semicuantitativos como algoritmos diagnósticos Lista de los 7 puntos de Argenzian Método de los 11 puntos de Menzies Sirven para detectar la presencia de melanomas en lesiones melanocíticas

Segunda etapa: valorar si la lesión melanocítica es o no benigna Segunda etapa: valorar si la lesión melanocítica es o no benigna. Métodos semicuantitativos Método de 7 puntos de Argenziano Criterios mayores (2 puntos) Criterios menores (1 punto) Retículo atípico Proyecciones distribuidas irregularmente Velo blanco/azul (parte de la lesión presenta un área irregular azul sin estructura recubierta por una película blanca) Glóbulos y puntos distribuidos irregularmente Patrón vascular atípico (vasos lineales irregulares, vasos puntiformes perpendiculares a la superficie cutánea) Manchas de pigmento distribuidas irregularmente Estructuras de regresión (puntos azules y zonas seudocicatriciales) Una puntuación de 3 o más: diagnóstico de melanoma con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%.

Método de Menzies Criterios negativos (ninguno debe estar presente) Criterios positivos (al menos uno debe estar presente) Simetría del patrón Velo blanco-azul (área irregular azul irregular cubierta por una película blanca o velo, NO es sangre ni está bien delimitada como los nidos ovoides del carcinoma basocelular) Presencia de un solo color Múltiples puntos marrones (se agregan focalmente en la lesión) Proyecciones radiales Seudópodos (como las proyecciones, pero con forma de porra en el extremo) Despigmentación seudocicatricial Glóbulos o puntos negros periféricos Múltiples colores Múltiples puntos azul-gris (en pimienta) Retículo pigmentado prominente Diagnóstico de melanoma con ausencia de criterios negativos de melanoma (no deben estar presentes ninguno) más existencia de al menos un criterio positivo de melanoma.

Caso 3 Pedro, 47 años, fototipo II. Le ha salido una «mancha» de color café con leche que está creciendo en el dorso de antebrazo izquierdo. ¿Diagnóstico clínico? Cedida por D. García

Cedida por D. García

Imagen dermatoscópica Cedida por D. García

Segunda etapa del análisis por métodos semicuantitativos MÉTODO DE ARGENZIANO (MÍNIMO 3 PUNTOS PARA SER MALIGNA) Criterios mayores (2 puntos) Criterios menores (1 punto) Retículo atípico (2) Proyecciones distribuidas irregularmente Velo blanco/azul (2) Glóbulos y puntos distribuidos irregularmente Patrón vascular atípico (2) Manchas de pigmento distribuidas irregularmente (1) Estructuras de regresión (1) MÉTODO DE MENZIES Criterios negativos (ninguno debe estar presente) Criterios positivos (al menos uno debe estar presente) Simetría del patrón (NO) Velo blanco-azul (SÍ) Presencia de un solo color (NO) Múltiples puntos marrones (NO) Proyecciones radiales (NO) Seudópodos (NO) Despigmentación seudocicatricial (SÍ) Glóbulos o puntos negros periféricos (NO) Múltiples colores (SÍ) Múltiples puntos azul-gris (NO) Retículo pigmentado prominente (SÍ)

Precaución si se observan: Proyecciones irregulares (alta asociación con melanoma maligno) Glóbulos o puntos azules o negros periféricos o atípicos Color blanco-azul Manchas de pigmento Vasos irregulares o atípicos Retículo pigmentado atípico (el de mayor asociación con melanoma maligno) Patrón lineal paralelo a la cresta en palmas o plantas Áreas excéntricas sin estructuras (alta asociación con melanoma maligno) Líneas blancas

Caso 4 Teresa, de 66 años, comenta que una de las manchas de la frente está más oscura y tiene algo de relieve, y quiere que le digamos si tiene importancia. Exploración: pápula de unos 3 x 4 mm de color marrón rojizo. Apareció hace unos 8 meses. Asintomática. Lento crecimiento. Se ha abultado un poco.

Diagnóstico diferencial clínico Diagnósticos diferenciales de una pápula pigmentada en una superficie fotoexpuesta crónicamente: Queratosis actínica. Queratosis seborreica. Nevus melanocíticos intradérmicos y compuestos. Lentigo maligno melanoma. Carcinoma basocelular pigmentado.

La estabilidad clínica a lo largo del tiempo es un criterio de benignidad.

Telangiectasias arboriformes en la superficie y grandes nidos ovoides (flechas) que sugieren el diagnóstico de carcinoma basocelular.

Signos dermatoscópicos de los carcinomas basocelulares Telangiectasias arboriformes en superficie (> 80%) Ulceraciones (> 50%)

Carcinoma basocelular: estructuras pigmentadas Ruedas de carro Hojas de arce

Carcinoma basocelular: estructuras azul-gris Pequeños glóbulos azules Grandes nidos ovoides

Patrones dermatoscópicosde CBC Telangiectasias arboriformes en superficie (80%) Hojas de arce Ruedas de carro Ulceraciones (50%) Pequeños glóbulos azules Grandes nidos ovoides

Nidos ovoides azul-gris Estructura en hojas de arce Telangiectasias Estructuras más consistentes y relevantes para el diagnóstico dermatoscópico del carcinoma basocelular

Carcinoma de células basales 80% de cánceres de piel Procede de células basales pluripotenciales de la epidermis Suele ser una placa o pápula, elástica de consistencia, como cera, a veces ulcerada y con telangiectasias en su superfcie Suele aparecer en la cara Larga evolución SOBRE PIEL SANA (no hay forma in situ)

Formas clínicas de CBC

Caso 5 Juana, de 70 años acude a consulta porque desde hace 3 años presenta varias pápulas de base eritematosa y superficie escamosa y seca en zonas expuestas, pero ahora una de ellas le escuece. Cedida por M. Andreu

Cedida por M. Andreu

Dermatoscopia de la queratosis actínica: patrón en fresa Cedida por M. Andreu

Tipo de queratosis actínica Características clínicas Quelitis hipertrófica Pápula o placa engrosada, superficie queratósica que, puede ser el componente predominante; puede formar un cuerno cutáneo Queilitis actínica Afecta a comisuras de los labios Queratosis actínica liquenoide Atrófica Queratosis actínica pigmentada Pápulas o placas muy pigmentadas; pueden confundirse con un lentigo solar o un melanoma Habitualmente, su diagnóstico es sencillo por la inspección visual y la palpación, pero en ocasiones puede ser de utilidad el uso del dermatoscopio si hay dudas diagnósticas.

Quelitis actínica: diagnóstico diferencial Patrones dermatoscópicos Verruga vulgar Glóbulos rojos con halo blanco distribuidos en periferia de la lesión Queratosis seborreica Quistes tipo millium, tapones córneos, fisuras y crestas, estructuras con forma de huella digital, borde apolillado, vasos en horquilla, falso retículo pigmentado, final abrupto del borde Poroqueratosis Estructuras que bordean todo el perímetro de la lesión (tracto blanco), centro marrón. Puede haber áreas que muestren una banda clásica en doble raíl con líneas blancas (lamela cornoide) Psoriasis Patrón vascular homogéneo globular. Vasos puntiformes con parches rosados o rojo brillante. Superficie escamosa Enfermedad de Bowen CEC invasor Patrón vascular glomerular y superficie escamosa Halo periférico blanco, hiperqueratosis, manchas de sangre, vasos lineales irregulares, áreas blancas sin estructuras, úlceras Melanoma lentigo maligno Seudorretículo pigmentado, salidas foliculares asimétricamente pigmentadas, puntos y glóbulos azul pizarra, estructuras romboidales y áreas homogéneas

Caso 6 Mujer de 71 años, fototipo II, con una mancha en la pierna desde hace más de 1año. A veces le pica o la nota, le sale una escamita y es rasposa. Se ha aplicado durante 2 o 3 semanas algunas cremas con corticoides de potencia media y alta, parece que se le suaviza, pero no acaba de irse. ¿Qué es? Cedida por M. Andreu

Diagnóstico diferencial de las máculas y placas eritrodescamativas en zonas fotoexpuestas Características clínicas diferenciales Queratosis actínica Superficie rasposa, no indurada a la palpación Lentigo solar Mácula pigmentada, no palpable Carcinoma espinocelular Superficie queratósica o ulcerada, a veces infiltrante o indurado, a veces doloroso a la palpación Carcinoma basocelular superficial Consistencia más firme y elástica que la piel normal, lento crecimiento, asintomático

Formas clínicas de los CEC Intradepidérmicos Invasores Queratosis actínica Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat Cancroide vulgar Forma prominente en cúpula Formas ulcerovegetantes o condilomatosas Formas penetrantes y destructoras

Imagen dermatoscópica Vasos glomerulares Superficie con queratina Regla de tres puntos de Soyer Asimetria en estructura y colores (1p) Color blanco (1p) No hay estructura radicular (0p) Cedida por M. Andreu

Modificado de: Zalaudek J. Am Acad Dermatol. 2010.

Conclusiones Es importante hacer búsqueda activa de lesiones sospechosas. Dermatoscopia: ayuda a disminuir la incertidumbre en el diagnóstico del cáncer de piel. La regla de los 3 puntos de Soyer: método de cribado del cáncer de piel más sencillo. El diagnóstico en dos etapas ayuda a diagnosticar la mayoría de tumores pigmentados de la piel. Alta sensibilidad y especificidad. Si más experiencia con dermatoscopio: análisis de los patrones vasculares, de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de los tumores de la piel no pigmentados.