Traumatismo de abdomen Dr. Roberto J. Solórzano Sandoval Cirujano general y laparoscópico 25 agosto 2011

Traumatismo de abdomen introducción Definición: lesión orgánica producida por la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Debe de considerarse un paciente grave. Un tercio de los pacientes pueden tener trauma abdominal. Al inicio el examen físico es sin signos de irritación peritoneal. Roberto Solorzano

anatomía Desde el punto de vista clínico cualquier herida entre los pezones y el pubis puede originar lesiones de órganos intra abdominales. 1. Anatomía externa del abdomen a.abdomen anterior b. Flancos c. espalda Roberto Solorzano

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Anatomía 2. Anatomía interna del abdomen a. Cavidad peritoneal abdomen superior abdomen inferior b. Cavidad pélvica c. Espacio retroperitoneal Roberto Solorzano

epidemiología Uno de cada 10 pacientes traumatizados. Principales causa de muertes: Por lesión de algún vaso principal. Por lesiones de órganos sólidos. Sepsis: secundaria a perforación de víscera hueca. Trastornos de vascularizacion de una víscera puede manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme con contaminación peritoneal. Roberto Solorzano

Clasificación Solución de continuidad de la piel: abiertos cerrados Abiertos con respecto a solución de continuidad del peritoneo penetrantes no penetrantes Roberto Solorzano

etiopatogenia Fisiopatología trauma abierto 1.HPAB. Etiología Trauma abiertas 1.HPAB 20-30% 2.HPAF 80-90% Trauma cerrados 1.accidentes transito 2.accidentes de trabajo 3.accidente doméstico 4. Accidente deportivo Transito son mas frecuentes y causa de muertes evitables. Fisiopatología trauma abierto 1.HPAB. 2.HPAF  vel 600 m/s- HPAF  vel Trauma abdominal cerrado:mecanismo de producción 1.impacto directo 2.desaceleración 3.compresión o aplastamiento. Roberto Solorzano

mecanismos producción Roberto Solorzano

Factores de riesgo HEMATURIA MACROSCOPICA HIPOTENSION AL MOMENTO DEL INGRESO FRACTURAS DE COSTILLAS INFERIORES FRACTURAS DE PELVIS HEMOTORAX NEUMOTORAX HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL ABRASIONES DE PARED ABDOMINAL . HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Roberto Solorzano

Órganos intraabdominales lesionadas con mayor frecuencia Bazo 25 % Hígado 20 % Riñón 15 % Colón 12 % Intestino delgado 10 % Diafragma 5% Roberto Solorzano

Frecuencia de Daño a órganos internos en trauma cerrado al abdomen Roberto Solorzano

Frecuencia de daño a órganos internos en trauma penetrante al abdomen Roberto Solorzano

Valoración inicial y resucitación 1. A. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. 2. B. Respiración y ventilación. 3. C.circulación con control de hemorragias. 4. D. Déficit neurológico. 5. E. Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir hipotermia Primeras medidas: a)sonda de levin b) sonda de foley c) canalizar dos vías venosas periféricas Roberto Solorzano

Valoración secundaria 2. Examen físico a. Inspección b. Auscultación c. Percusión d. Palpación e.examen periné y genitales f. Tacto rectal. 3. Exámenes de laboratorio y gabinete: a. Exámenes de laborat B. Monitorización y ECG. C. Radiografías:tórax, abdomen,pelvis 1. Historia a. Mecanismo de producción: abierta o cerrada B.tiempo de evolución C. Antecedentes personales D. Maniobras realizadas atención prehospitalarias Roberto Solorzano

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TRAUMATISMO ABDOMINAL Asociación hallazgos radiológicos y lesiones abdominales Hallazgos radiológicos lesiones asociadas en Fracturas de costillas bajas Lesiones vertebrales dorsales bajas  fracturas vértebras lumbares fracturas del anillo pélvico hígado y/o bazo páncreas, intestino delgado riñones vejiga, recto, vasos retroperitoneales, genitales internos en la mujer Roberto Solorzano

Exámenes especiales lavado peritoneal diagnostico (LPD) Procedimiento invasivo, rápido sensibilidad 68% especificidad 83% Indicaciones: trauma abdominal cerrado y paciente hipotenso o con alteración de la conciencia Examen físico abdomen no concluyente, TCE, imposibilidad de reevaluación continua, hipotensión inexplicable,, perdida progresiva de sangre. Métodos : abierto – cerrado Interpretación: no excluye lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. Positivo, intermedio. negativo. Contraindicaciones: cirugía abdominal previa, embarazo, obesidad mórbida, indicación de laparotomía. Complicaciones: perforación de vísceras huecas, mesenterio, vasos, infección de la herida Roberto Solorzano

TECNICA DE LPD Introducir catéter Aspirar e infundir solución salina Agitar el abdomen para distribuir el liquido Dejar el liquido 5 a 10 minutos y evacuar Enviar muestras al laboratorio Roberto Solorzano

Criterios de punción lavado peritoneal positivo Aspiración de más de 10 cc. de sangre macroscópica. Recuento de hematíes mayor de 100.000/mm3. Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3. Amilasa mayor de 20 UI / litro. Presencia de bacterias o bilis. Salida de líquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de toracocentesis Roberto Solorzano

Exámenes especiales U:S: Identifica la presencia de líquidos Detecta lesiones de órganos sólidos Identifica con rapidez fuente de hemorragia Valora a px que no tienen factores de riesgos importantes Útil detectar hemorragia intraabdominal No penetrante Sensibilidad 88% Especificidad 99% Puede repetirse en caso de hemoperitoneo mínimo Explora : pericardio C.S.D. C.S.I. Fondo de saco Roberto Solorzano

Exámenes especiales TC 4.. Hematuria en px estables 5. Px fx PELVICAS DEFINE LOCALIZACION Y MAGNITUD DE LESIONES PASA POR ALTO PEQUEÑAS LESIONES GASTROINTESTINALES diafragmáticas o pancreáticas LA INFORMACION SOBRE LA MAGNITUD PERMITE EL tratamiento NO quirúrgico EN HEMORRAGIAS ACTIVAS Estudio cualitativo sensible exacto Px estable hemodinamicamente Procedimiento no invasor costoso y dilatado Requiere Radiólogo experiencia NO INTENTAR EN px INESTABLE INDICACIONES 1.Hemodinamicamente estable examen físico datos imprecisos 2. Px T.C.E contuso 3. Px LESION MEDULA ESPINAL Roberto Solorzano

comparación característica u.s. tc lpd Pocas c.indica. ++ +++ + Rapidez realizarlo - interfiere reanimación sensibilidad especificidad cuantifica Localiza lesión Roberto Solorzano

TRAUMATISMO DE ABDOMEN LAPAROSCOPIA La incorporación de los procedimientos endoscópicos tanto diagnósticos como terapéuticos han impactado notablemente el campo de la medicina Roberto Solorzano

TRAUMATISMO DE ABDOMEN LAPAROSCOPIA CREACION DEL EQUIPO LAPAROSCOPIO EXPERENCIA DEL CIRUJANO GENERAL DISMINUIR TASAS DE LAPAROTOMIA INNECESARIAS QUE TIENEN COMPLICACIONES 37-41% IDENTICICA PENETRACION PERITONEAL POR ARMA BLANCA HERIDAS TANGENCIALES POR ARMA DE FUEGO HERIDAS TORACO ABDOMINALES VALORA DIAFRAGMA HIGADO BAZO UNION GSATROESOFAGICA Y ESTOMAGO VESICULA BILIAR HILIO HEPATICO BULBO DUODENAL PANCREAS LAPAROTOMIA EXPLORADORA O SE EFECTUA UNA LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA Roberto Solorzano

TRAUMATISMO ABDOMINALES CONDUCTA Hemodinamicamente estable observación BHC seriada signos vitales horarios valoración clínica por mismo medico Hemodinamicamente inestable: imposibilidad de mantener P.A. sistólica, F.C., diuresis Roberto Solorzano

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. Criterios de laparotomía en los traumatismos abdominales Trauma cerrado con LPD o US positivo. Trauma cerrado con hipotension persistente Datos tempranos de peritonitis. Trauma penetrantes con hipotension. Herida por arma de fuego Trauma penetrante con sangrado de estomago, recto o tacto genito urinario. Evisceracion Aire libre, presencia de aire libre en retroperitoneo o ruptura del diafragma en T:C: TAC que demuestre ruptura de tacto gastrointestinal, lesion de la vejiga intraabdominal,lesion del pediculo renal o lesion severas de parenquima visceral Roberto Solorzano

Evaluación de Trauma Abdominal Roberto Solorzano

Trauma Hepático Roberto Solorzano

Escalas de gradación de traumatismos de órganos abdominales ESCALA DE LA LESION TRAUMATICA ORGANICA (organ injury scaling), de la american association for the surgery of trauma (AAST) ESCALA PROGRESIVA DE LA LESION ANATOMICA OFRECE UN LENGUAJE COMUN PARA FACILITAR INVESTIGACION CLINICA Y MEJORIA DE CALIDAD DE ASISTENCIA NO INCLUYE VARIABLES FISIOLOGICAS PUNTACION ES EN NUMERO ROMANO DE I AL VI LESION I AL V REPRESENTAN LESIONES MAS COMPLEJAS LESION VI SE CONSIDERA INCOMPATIBLE CON LA SUPERVIVENCIA Roberto Solorzano

Organ Injury Scaling ( OIS ) Hígado. (Revisión de 1994) Grado* Descripción de la lesión hepática ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima 865.01 2 II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 10 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima, y que sea menor de 10 cm de extensión III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de más de 10 cm de diámetro  Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima 3 IV Laceración que afecta entre el 25 y el 75 % de lóbulo hepático o entre 1 y 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. 4 V Laceración que afecta a más del 75 % de lóbulo hepático o es mayor de 3 segmentos de Couinad dentro de un solo lóbulo. Afectación de venas yuxtahepáticas: p.e.: Vena cava retrohepática 5 VI Avulsión hepática 6 Roberto Solorzano

Evaluación de Trauma Abdominal Bazo Es el órgano mas afectado en trauma penetrante de tórax inferior Signo de Kerr Evaluación con estudios especiales Roberto Solorzano

Trauma al Bazo Roberto Solorzano

Organ Injury Scaling ( OIS ) Bazo. (Revisión de 1994) Grado* Descripción de la lesión esplénica ICD-9 AIS-90 I Hematoma subcapsular menor 10% superficie Laceración de la cápsula con menos de 1 cm de profundidad en parénquima 865.01 2 II Hematoma subcapsular entre el 10 y el 50 % de superficie Hematoma intraparenquimatoso de menos de 5 cm de diámetro Laceración de 1 a 3 cm de profundidad en parénquima sin afectación de vasos trabeculares. III Hematoma subcapsular mayor del 50 % de superficie. Hematoma intraparenquimatoso de más de 5 cm de diámetro Laceración mayor de 3 cm de profundidad en parénquima. Afectación de vasos trabeculares. 3 IV Laceración que afecta al hilio produciendo desvacularización esplénica (afecta a más del 25 % del bazo) 4 V Estallido esplénico  Lesión del hilio que produzca desvacularización esplénica 5 Roberto Solorzano

Trauma al Esófago y Diafragma Roberto Solorzano

Trauma al Diafragma Roberto Solorzano

Trauma al Páncreas y Duodeno Roberto Solorzano

Trauma al Páncreas Roberto Solorzano

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