C H O Q U E s e p t i c o Dr. Benjamín Urízar Trigueros Hospital Escuela Dr. Antonio Lenín Fonseca Departamento de Cirugía Jueves, 9 de Febrero de 2012

Las consecuencias de la hipoperfusión que es la característica común a todas las formas de choque , pueden ser : Hipoxia Hística Metabolismo anaerobio Acidosis Metabólica Elaboración de Mediadores de inflamación Lesión Celular Complicaciones Sépticas Síndrome de disfunción de Órganos Múltiples

Acidosis Riego Hístico Deficiente Hipoxia Hística Metabolismo Anaerobio Redistribución Circulatoria Mediadores de la Inflamación Isquemia Reperfusión Acidosis Disfunción Celular SIRS / Septicemia SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ÓRGANOS MÚLTIPLES

Sobre 750,000 casos de sepsis ocurren en Estados Unidos cada año, resultando en aproximadamente 200,000 muertes

Síndrome de Reacción Inflamatoria Sistémica TEMPERATURA > DE 38°C ó < DE 36°C FRECUENCIA CARDÍACA > DE 90 /Min FRECUENCIA RESPIRATORIA > DE 20 RESPIRACIONES POR MINUTO PaCO2 MENOR DE 32 mm DE Hg CUENTA DE LEUCOCITOS MAYOR DE 12,000 CEL/ML Ó MENOR DE 4000 CÉLULAS POR ML Ó BHC NORMAL CON MAS DE 10 % FORMAS EN BANDA

ES IMPORTANTE RECORDAR QUE NO SE TIENE QUE ESTAR INFECTADO PARA PRESENTAR EL SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIO SISTÉMICO

Existe un proceso continuo de severidad que evoluciona desde la sepsis hacia la sepsis severa y de esta, hacia el shock septico.

SEPSIS y tiene + o – un 20 % de Mortalidad Denota un conjunto de manifestaciones generales que dependen de la infección : TAQUIPNEA , FIEBRE O HIPOTERMIA en un paciente en el que hay una gran probabilidad de exista un sitio infectado asociado a cambios fisiológicos que reúnen los criterios del conocido síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y tiene + o – un 20 % de Mortalidad

Síndrome SEPSIS SEPSIS SEVERA = Sepsis con Disfunción Aguda Si la sepsis progresa para incluir pruebas de trastorno de la función orgánica tales como cambios en el estado mental , oliguria , hipoxia y acidosis láctica o que induce disfunción de órganos o hipoperfusión con 2 o mas criterios de SIRS se ha propuesto entonces el término de SINDROME SEPSIS SEPSIS SEVERA = Sepsis con Disfunción Aguda de Órganos ( 40 % die )

La infeccion puede documentarse o sospecharse, no se necesitan cultivos positivos en sangre. En el año 2002 la definición de SEPSIS fué ampliada y se define como infección documentada o sospechada con cualquiera de los criterios de SIRS o uno o más de los siguientes criterios:

Edema significativo o balance positivo de liquidos (> 20 ml/Kg en mas de 24 horas) Hiperglicemia > 120 mg/dl en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias : Proteina C Reactiva y Procalcitonina . 2 veces sobre el valor normal en plasma. ( NL: < 5 ) Saturaciòn Venosa de Oxigeno >70 % Indice Cardiaco > 3.5 L / min

SEPSIS SEVERA es definida ahora como sepsis asociada a disfuncion de organos, hipoperfusion o hipoperfusion que incluyen Hipoxemia arterial (Pa O2) (< 300 torr) Oliguria Aguda < 5 ml/Kg/hora o 45 mmol/L durante por lo menos 2 horas Creatinina > 2 mg/dl Anormalidades de coagulacion TPT > 6O seg Trombocitopenia < 100,000

SEPSIS SEVERA…….. Hiperbilirrubinemia > 2 MG/dL o 35 mmol/L Perfusión Tisular inconstante con hiperlactatemia > 2 mmol/L Variables hemodinámicas con Presión arterial sistólica < 90 mm Hg , PAM < 70 ó una Presión arterial sistólica que disminuye más de 40 mm Hg

Si este Síndrome se acompaña de hipotensión con shock refractario a la resucitación con fluidos Entonces se aplica el término de : CHOQUE SÉPTICO 60% die

CHOQUE SEPTICO Se define como la falla circulatoria aguda (hipotensión arterial persistente) después de administracion de fluidos cristaloides , Inexplicable por otras causas MODS Es la presencia de la función alterada de 2 o más órganos en un paciente agudamente enfermo

Estudios epidemiológicos han ayudado a identificar factores que pueden predisponer a los pacientes para desarrollar sepsis o colocarlos en un riesgo mas elevado de morir si la sepsis llega a ocurrir Entre estos factores estan : 1- La edad tales como neonatos y ancianos El riesgo de morir aumenta de forma exponencial después de los 60 años

2- El Sexo : Los varones tienen un riesgo mas alto que las mujeres 3- La Raza : Los Afroamericanos tienen un riesgo mas alto que los de raza blanca. 4- Individuos con enfermedades comórbidas crónicas como cáncer ,diabetes, HIV, Enfermedad Pulmonar ,etc

La naturaleza de la sepsis como una enfermedad aguda y potencialmente mortal ha llevado a los investigadores a buscar en los ultimos años, marcadores predictores del problema como la Proteina C Reactiva y la Procalcitonina , sin embargo no se demuestra aun un marcador que determine si un paciente esta en riesgo de desarrollar sepsis o si ya la ha desarrollado.

Se esta estudiando por tanto el material genético , en atención a examinar los mediado- res inflamatorios más comunes que se han descrito repetidamente ,como componentes críticos de la respuesta séptica, buscando como producir mutaciones en genes como el TNF, varias interleukinas y marcadores celulares inmunes

Como se ha podido adentrar en la epidemiología y los factores de riesgo por sepsis, tambien se han logrado adelantos en la Fisiopatología y el tratamiento de la sepsis por lo que se discuten actualmente nuevas alternativas de terapia , la frecuencia en que se usan y si existen barreras a su uso apropiado.

La hipoperfusion critica tambien puede ocurrir en ausencia de hipotension, especialmente durante la sepsis temprana.

Los síntomas comunes de hipoperfusión incluyen piel fría y vasoconstricción debido a la reorientación del flujo de sangre a los órganos centrales (la piel enrojecida y caliente puede estar presente en las fases iniciales de la sepsis), hay obnubilación o inquietud, oliguria o anuria y acidosis láctica.

La disminucion de la resistencia vascular sistemica, por sepsis, anafilaxia, SIRS, o insuficiencia suprarrenal aguda da por resultado un gasto cardìaco inadecuado a pesar de un volumen circulatorio normal . En la sepsis las endotoxinas bacterianas condicionan una resistencia celular para poder captar el oxigeno que llega y se produce ,a diferencia de otros tipos de choque una diferencia arteriovenosa de oxigeno disminuida.

La sepsis se ha denominado un proceso de inflamación intravascular maligna . Se considera maligno debido a que no está controlado, no regulada, y auto-sostenible. Se considera intravascular porque representa la transmisión de lo que suele ser la interacción de las células con el espacio intersticial. Se considera inflamatoria, ya que todas las características de la respuesta séptica son exageraciones de la respuesta inflamatoria normal.

Cuando el tejido está dañado o infectado, hay liberación simultánea de los elementos proinflamatorias y antiinflamatorias. El saldo de estas señales de contraste ayuda a facilitar la reparación tisular y la cicatrización. Sin embargo, la lesión de los tejidos a distancia puede producirse cuando se pierde este equilibrio en el proceso inflamatorio, y estos mediadores ejercen efectos sistémicos .

Las importantes consecuencias de una reacción proinflamatoria sistémica incluyen : Daño endotelial, disfunción microvascular, y deterioro de la oxigenación tisular y daño de órganos. Las importantes consecuencias de una respuesta antiinflamatoria excesiva incluyen anergia e inmunosupresión. Además, los pro-y anti-inflamatorios pueden interferir unos con otros, creando un estado de disonancia inmunológica destructiva

Sepsis por tanto, puede ser descrito como un proceso autodestructivo que permite la extensión de una respuesta fisiopatologica normal a la infección ,involucrando a otros tejidos normales. Esto puede resultar en el síndrome de disfunción multiorgánica (MODS)

Tratamiento de la sepsis (2003) CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCION TERAPIA ANTIMICROBIANA RESUCITACION Y SOPORTE HEMODINAMICO APOYO DE ORGANOS (VENT MECANICA) PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANA ACTIVADA ( APC ) ( FDA EN 2001 ) CONTROL DE LA GLUCOSA USO DE CORTICOSTEROIDES *

La disfunción de órganos Múltiples se observa en todos los casos avanzados de Choque , y resulta la vía final común en todas las categorías del choque

Falla de Múltiples Órganos ORGANO PRESENTACIÓN SINDROME Pulmón Hipoxemia, infiltrados ARDS Difusos Riñón Creatinina> 2 Orina < 500 ml/L Oliguric FRA Orina > 500 ml/L No OliguricFRA Hígado Bilirrub 2mg/dl Ictericia colestatica Colecistitis Acalculosa Hiper o Hipoglicemia Falla Hepática

Falla de Múltiples Órganos ORGANO PRESENTACIÓN SINDROME Coagulación Trombocitopenia CID TP Y TPT Prolong Hipofibrinógenemia Corazón Hipotensión Falla Miocárdica SNC Respuesta sólo a Estímulos dolorosos Encefalopatía

Puntos para enfatizar en el Choque 1- El Choque es un síndrome caracterizado por un disturbio generalizado de forma aguda del patrón circulatorio normal que ocasiona una perfusión inefectiva de los órganos vitales.

Puntos a Enfatizar en el Choque 2 -Por tanto el choque en la actualidad se interpreta como un síndrome continuo , que va desde deficiencia subclínica del riego sanguíneo hasta el síndrome de disfunción de órganos múltiples (MODS)

Puntos para enfatizar en el Choque 3- La confusión , la taquicardia , la hipotensión arterial y la oliguria son las manifestaciones tempranas más comunes de disfunción del cerebro, corazón y riñón. Grados más severos de choque ocasionan coma , isquemia del miocardio y edema pulmonar.

Puntos a enfatizar en el Choque 4 – La posibilidad de reconocimiento temprano aumenta la factibilidad de revertir los factores precipitantes y el mantenimiento de las funciones vitales. Debiéndose iniciar el tratamiento en cuanto se reconoce el síndrome.

Puntos a enfatizar en el Choque 5- El Choque séptico en esencia distributivo es la causa de mayor mortalidad en las Unidades de Cuidados Críticos.

Puntos a enfatizar en el Choque 6 - La aparicion de MODS con hipotensión refractaria y acidosis láctica persistente lleva siempre por lo general a un pobre y fatal desenlace

TRATAMIENTO DEL CHOQUE Los objetivos últimos del tratamiento del choque son restablecer el riego sanguíneo y lograr un suministro de oxígeno suficiente a los tejidos . Corrección del trastorno subyacente

Presión Venosa Central Hematocrito Gases Arteriales en Sangre Técnicas Convencionales de Vigilancia. Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Presión Venosa Central Hematocrito Gases Arteriales en Sangre Excreción Urinaria

Técnicas Auxiliares de Vigilancia . Cateterismo de la arteria Pulmonar con catéter Swan-Ganz Oximetría de Pulso Medición del gasto cardíaco Dosificación del ácido láctico Diferencia arteriovenosa de oxígeno Tonometría gastrointestinal

Parámetros para un Suministro de Oxígeno Adecuado Saturación de Oxígeno en sangre Arterial (mantener arriba del 90m %) Concentración de Hemoglobina (Mantener de 11 a 13 gr/ 100 ml ) Gasto cardíaco adecuado

Una consideracion final a esta disertación es ver la sepsis como similar a otras condiciones medicas especializadas como el infarto miocárdico, cáncer , HIV o la insuficiencia renal crónica, para asegurar que este tipo de pacientes cuenten con un médico de cuidados críticos involucrado en su atención

Gracias !!!