Cesárea electiva en gemelares: ¿supone alguna ventaja? Gestación Gemelar Cesárea electiva en gemelares: ¿supone alguna ventaja? Alberto Puertas Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología Complejo Hospitalario Universitario Granada

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿POR QUÉ PLANTEAR ESTA CUESTIÓN? ¿Planificación del parto? ¿Mejorar los resultados perinatales? ¿Influye sobre las complicaciones maternas? ¿Disminuir el estrés del facultativo? ¿Disminuir la tasa de cesáreas?

¿ INFLUYE SOBRE LAS COMPLICACIONES MATERNAS? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA?

¿ INFLUYE SOBRE LAS COMPLICACIONES MATERNAS? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA?

¿ INFLUYE SOBRE LAS COMPLICACIONES MATERNAS? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? CAUSA: Alta tasa de cesáreas (>40%) en el grupo de parto vaginal y la mayoría son intraparto

¿DISMINUIR LAS COMPLICACIONES MATERNAS? ¿INFLUYE SOBRE LAS COMPLICACIONES MATERNAS? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿DISMINUIR LAS COMPLICACIONES MATERNAS?

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿Mejorar los resultados perinatales? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿CESÁREA EN LOS GEMELARES DE MUY BAJO PESO? Se ha sugerido que la cesárea, en estos fetos, puede disminuir el riesgo de hemorragia cerebral, independientemente de la presentación . Twin delivery and neonatal and infant mortality: a population-based study. Zhang J, Bowes WA Jr, Grey TW, McMahon MJ. Obstet Gynecol. 1996;88(4 Pt 1):593.   The effect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. Barrett JM, Staggs SM, Van Hooydonk JE, Growdon JH, Killam AP, Boehm FH. Am J Obstet Gynecol. 1982;143(3):360.

¿CESÁREA EN LOS GEMELARES DE MUY BAJO PESO? CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿CESÁREA EN LOS GEMELARES DE MUY BAJO PESO?

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CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿CESÁREA EN LOS GEMELARES DE MUY BAJO PESO? Sin embargo, no se dispone de suficiente evidencia para recomendar una política de cesárea electiva en fetos de muy bajo peso. Neonatal outcome of very preterm twins: policy of planned vaginal or cesarean delivery. Sentilhes L, Oppenheimer A, Bouhours AC, Normand E, Haddad B, Descamps P.et al. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):73.e1. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Cochrane Database Syst Rev. 2013;

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ¿Mejorar los resultados perinatales? LAS GESTACIONES GEMELARES TIENEN UN RIESGO AUMENTADO DE COMPLICACIONES INTRAPARTO Anomalías de la FCF Derivadas de malpresentación Derivadas de la distensión uterina Originadas por el tipo de corionicidad

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? DECISIONES BASADAS EN LA CORIONICIDAD Bicorial Monocorial biamniótico Monocorial monoamniótico

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? GEMELAR BICORIAL: ¿SE DEBE OFERTAR CESÁREA ELECTIVA? En gestaciones bicoriales finalizadas después de la semana 36, se obtienen peores resultados neonatales en el grupo en el que se intenta parto vaginal, frente al de cesárea electiva. Hoffmann E, et al. Actal Obstet Gynecol Scand 2012.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? GEMELAR BICORIAL: ¿SE DEBE OFERTAR CESÁREA ELECTIVA? No hubo interacción significativa para el resultado primario entre grupo de tratamiento y corionicidad Barret et al. NEJM 2013

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? GEMELAR BICORIAL: ¿SE DEBE OFERTAR CESÁREA ELECTIVA? El parto vaginal es tan seguro como la cesárea electiva en gemelares con el primer feto en presentación cefálica, no siendo el resultado influido por la corionicidad. Quintana E, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2013.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? GEMELAR BIAMNIÓTICO En la mayoría de los casos en presentación cefálica, se debe proponer el intento de parto vaginal

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL Cefálica/cefálica Existe consenso en aceptar que en esta modalidad se debe de intentar el parto vaginal. (tasa de cesáreas creciente) Intrapartum management of twin gestations. Cruikshank DP. Obstet Gynecol. 2007; 109(5):1167.   Evidence-based care of women with a multiple pregnancy. Dodd JM, Crowther CA. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19(1):131.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL No cefálica/otra Algunas opiniones favorables al parto vaginal.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL No cefálica/otra Algunas opiniones no concluyentes.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL No cefálica/otra Para la mayoría de autores esta situación supone una clara indicación de cesárea, ante la ausencia de estudios aleatorizados que avalen la seguridad de la vía vaginal. Evidence-based care of women with a multiple pregnancy. Dodd JM, Crowther CA. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19(1):131.   Vaginal delivery of the second nonvertex twin: avoiding a poor outcome when the presenting part is not engaged. Arabin B, Kyvernitakis I. Obstet Gynecol. 2011;118(4):950.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL Cefálica/No cefálica Cesárea Parto vaginal + parto de nalgas Parto vaginal + versión

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL Cefálica/No cefálica (Estudios randomizados) 1 estudio (60 gestantes 35-42 semanas) Morbilidad materna aumentada con cesárea Ausencia de diferencias en los resultados neonatales Capacidad limitada para detectar diferencias Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach. Am J Obstet Gynecol. 1987;156(1):52.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL Cefálica/No cefálica (Estudios observacionales) Ante la ausencia de evidencias, las opiniones de expertos sugieren: Parto vaginal del primer gemelo y parto de nalgas del segundo, con posibilidad de intentar la versión cefálica externa de este.

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? LA INFLUENCIA DE LA PRESENTACIÓN FETAL Cefálica/No cefálica (Condiciones para parto vaginal) La gestante acepta el parto de nalgas o la versión externa El segundo gemelo no tiene un peso estimado mayor del 20% del primero Edad gestacional > o = a 28 semanas Peso fetal estimado del segundo gemelo >1500 g Obstetra con experiencia en parto de nalgas o versión externa

CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: no hubo interacción significativa para el resultado primario entre grupo de tratamiento y: Paridad Edad gestacional al randomizar Edad materna Presentación del segundo gemelo Corionicidad

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CESÁREA ELECTIVA EN GEMELARES: ¿SUPONE ALGUNA VENTAJA? Las mujeres deben ser informadas de los riesgos y beneficios del parto vaginal y los efectos a corto y largo plazo de la cesárea No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de la cesárea planificada para gestaciones gemelares con primer feto en presentación cefálica, excepto en el contexto de ensayos adicionales aleatorios