Cetoacidosis Diabética Int. Ursula Fiedler Dr. Infante Servicio de Pediatría Hospital El Pino

Definición Estado catabólico agudo generado x el déficit de insulina Falta de utilización de glucosa a nivel celular Hiperglicemia Se acompaña de deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos, exceso de formación de cuerpos cetónicos y acidosis Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Fisiopatología Requisitos para que haya cetoacidosis: 1. Déficit de insulina 2. Hiperglucagonemia 3. Reservas energéticas (grasa) 4. Carnitina intramitocondrial suficiente Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Hiperglicemia Déficit de insulina cantidad de transportadores Glu T4 Se dificulta el ingreso de glucosa a la célula la acción de enzimas insulinodependientes (glucólisis, glucogénesis, ciclo de krebs) Enlentecimiento del metabolismo de la glucosa y su almacenamiento Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Cetogénesis Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Consecuencias de la hiperglicemia y la cetogénesis Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Diagnóstico La clínica orienta pero son necesarios los parámetros de laboratorio: 1. Glicemia mayor a 250 mg/dl 2. Cetonemia y cetonuria ( + al menos en diluciones 1:2) 3. Acidosis metabólica con pH menor a 7,3 y bicarbonato bajo 15 mEq/L Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Glicemia mayor a 250 mg/dl Síntomas que orientan al dg: Poliuria Polifagia Polidipsia Fatigabilidad Somnolencia, hipotonía, midriasis e hipotermia en casos de glicemia baja. Glicemia normal o baja: Mal estado nutricional previo Pcte está recibiendo insulina Embarazo Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Cetonemia y cetonuria ( + al menos en diluciones 1:2) Síntomas que orientan: Anorexia Náuseas Aliento con olor a frutas No hay CC si: Hipoxia severa Sepsis Hipotensión arterial Desnutrición severa Síntesis de carnitina disminuida Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Acidosis metabólica con pH < 7,3 y HCO3 <15 mEq/L Síntomas que orientan: Respiración de Kussmaul Llene capilar lento Cianosis periférica Taquicardia Vómitos y dolor abdominal No hay acidosis si: Vómitos repetitivos Ingesta de álcalis Uso de diuréticos Sd de Cushing Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Otras alteraciones: Potasio Síntomas que orientan: constipación Hiporreflexia Dilatación gástrica Vómitos Íleo paralítico Depleción de K+ a nivel celular: de entrada de glucosa a la célula Catabolismo de prot intracelulares Degradación de glucógeno Potasiuria Falta de aporte x anorexia y vómitos Hiperaldosteronismo secundario Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Otras alteraciones: sodio Importante para calcular osmolaridad sérica Pseudohiponatremia x dilución: x c/100 mg de glucosa sobre lo normal el Na 1,6 mEq/L Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Otras alteraciones: crea, BUN y fósforo Crea y BUN: Sirven para evaluar grado de deshidratación Índice indirecto de catabolismo proteico Contribuye al  de osmolaridad sérica y plasmática (diuresis osmótica) Fósforo: concentración en sangre puede ser normal a pesar de una  de la cantidad corporal total Amerita tto si es < a 1,5 mg/dl Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Otras: blancos y amilasa Hemograma Puede haber leucocitosis hasta 20.000 Sospechar infección sobre 25.000 Hiperamilasemia 80% pueden presentar daño pancreático x hiperosmolaridad e hipofunción visceral Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Otras: osmolaridad Osm = 1,86 Na + glucosa/18 + BUN/2,8 (o urea/5,6) + 9 Sobre 330 mOsm/L se asocia a somnolencia 340 mOsm/L estupor 350 mOsm/L coma Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Tratamiento Medidas generales CSV c/ 1 hora (incluir: diuresis, llene capilar, estado de conciencia e hidratación, ROT) Buscar causa de descompensación ECG Pesar al paciente Enfermería: SNG, O2, vía permeable Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Tratamiento específico Rehidratación y trastornos de ELP Control de la cetogénesis Control de la acidosis Tratar complicaciones derivadas del tratamiento de la cetoacidosis Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Rehidratación y equilibrio ELP Normaliza el volumen intravascular Mejora la acidosis  la [ hormonas contrarreguladoras] Reduce la glicemia NO CORRIGE LA CETOSIS Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Reponer rápidamente el volumen intravascular: 30 ml/kg de solución NaCl al 0,9% sin K+, a pasar en la 1era hora Algunos consideran dar bicarbonato: 10 ml/kg de solución 1/6 molar Si no hay contraindicación para usar la vía oral, se debe preferir al término de esta 1era hora Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

3.000 - 4.200 ml/m2/día, pasar la mitad en las primeras 4-6 hrs. 2. Mantenimiento: 3.000 - 4.200 ml/m2/día, pasar la mitad en las primeras 4-6 hrs. Si Osm 320-340 calcular para 36 hrs Si Osm > 340 calcular para 48 hrs (idealmente recalcularla c/2 hrs) HGT c/2 hrs Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Si K+ plasmático < 2,6 dar 60 mEq/L (monitorizar) Agregar 40 mEq/L de KCl Si K+ plasmático < 2,6 dar 60 mEq/L (monitorizar) Fosfato de K??? (en caso de desnutrición severa, ayuno >48 hrs, hipoxia, BNM con IR, ICC, Hb < 8 gr/L o [ ] sérica < 1mg/dl) Dar 1/3 de los requerimientos de K+ en forma de fosfato Fórmula comercial: 2 mEq/ml Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Qué solución usar??? Glicemia (mg/dl) S. NaCl 0,9% SG 5% SG 10% 250 o más 3/3 - 200 a 250 2/3 1/3 150 a 200 1/2 100 a 150 90 o < Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Hidratación Deshidratación severa o shock: 20cc/kg/hr (hasta 3 veces). Continuar según balance Deshidratación moderada o leve: en la primera hora 10 cc/kg. Continuar según balance Balance: requerimientos + déficit + pérdidas patológicas Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

D. Moderada: 60 o 100 ml/kg/día D. Severa: 90 o 150 ml/kg/día Déficit: D. Leve: 30 o 50 ml/kg/día D. Moderada: 60 o 100 ml/kg/día D. Severa: 90 o 150 ml/kg/día Pasar la 1/2 del volumen en las 1eras 8 hrs (24 si es D. Severa) y el resto en las hrs sgtes Pérdidas patológicas: aprox 30-50 ml/kg/día Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Importante asegurar diuresis de 2 cc/kg/hr Cuando la glicemia sea < o = a 250 cambiar a SG al 2,5 o 5% con NaCl 0,45% El volumen calculado como necesario para completar la hidratación se debe pasar en 48 hrs Importante asegurar diuresis de 2 cc/kg/hr Dar líquidos libres de glucosa a voluntad, restándolo del aporte total Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Sodio: corregir según natremia mEq de Na = NaCl + (glicemia - 100) x 0,016 (no sobrepasar 9 mEq/kg/día) Potasio: KCl al 10% 4-5 mEq/kg/día (una vez que el pcte ha orinado) Fosfato: si hay hipofosfemia severa (<1mEq/L) e hipokalemia asociada dar 2-3 mEq/kg/día ev como fosfato potásico (1 ampolla de 10 ml: 11 mEq de P y K) Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Control de la cetosis Insulina rápida en bolo o BIC 0,1U/kg/hr ev Medir cetonemia o cetonuria c/1-2 hrs Si durante el tto hay hipoglicemia cambiar el suero a glucosado NO SUSPENDER LA INSULINA!!! Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

50 ml de SF + 1 ml de IC (100 U) = 2 U x cada ml Datos a considerar: 50 ml de SF + 1 ml de IC (100 U) = 2 U x cada ml La glicemia debiera 80-120 mg/hr, si luego de 2 hrs no se logra esta meta  la IC a 0,2U/kg/hr Si no tengo BIC: dar 0,1U/kg IM c/ 1 hora Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Inyectar la 1era dosis al suspender la infusión Si glicemia = 250, pH > 7,3 y HCO3 > 15: IC 0,15 a 0,25 U/kg sc c/6 hrs. Inyectar la 1era dosis al suspender la infusión Ajustar dosis de IC según HGT c/3 hrs Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

HGT en ayuno, prealmuerzo y precena Si glicemia OK y cetonemia y cetonuria (-): NPH sc 2/3 a 3/4 de las unidades usadas el día previo (a las 8 am) HGT en ayuno, prealmuerzo y precena Reforzar si HGT > 180 (preprandial) o 300 (post prandial), con 0,05 U/kg de IC sc Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Control de la acidosis Gralmente se corrige con la hidratación y corrección de la cetonemia Dar bicarbonato si pH < a 7,0 o no hay mejoría del pH ni HCO3 después de 2-4 hrs de tto 40 mEq/m2 a pasar en 2 hrs Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Dar HCO3 si pH <7,0 o HCO3 <12 mEq/L Dar NaHCO3 al 5%, 1-2 mEq/kg en 2-3 hrs o según fórmula: mEq NaHCO3 = (12 - HCO3) x 0,3 x kg Se suspende si pH > 7,15 Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Usar bicarbonato tiene sus riesgos… Desvía curva de disociación de Hb a la izq y produce hipoxia tisular  riesgo de hipopotasemia (acelera el ingreso de K+ a la célula) Agrava el estado hiperosmolar Acidosis paradójica del SNC Alcalosis metabólica cuando se revierte la cetogénesis y producción de CO2 Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Cuándo y cómo alimento a mi paciente? Va a depender del estado de conciencia y etapa del tto en la que esté Pcte comprometido de conciencia: régimen cero hasta que estado de conciencia y tolerancia oral mejoren 2. Sin comp.de conciencia, buena tolerancia oral y esquema de insulina x horario: líquidos con edulcorantes a voluntad, aprox 20 ml/kg/día Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

3. Pcte con IC c/6 hrs: (1eros 2 días) dar calorías totales = 100 cal + 100 cal x (años - 1), de los cuales 70% sean H de C, 20% prot y 10% lípidos. Dividido en 4 comidas isoglucídicas e isocalóricas (3/4 con la IC y 1/4 como colación 3 horas después) Días posteriores: igual pero aporte debe ser 50% H de C, 15% prot, 35% lípidos. 4. Pcte con esquema de NPH: 50% H de C, 15% prot, 35% lípidos. Distribuir calorías en 28% al desayuno, 28% al almuerzo, 16% en la tarde, 28% en la comida + 2 colaciones de 15-20 grs de H de C c/u a las 10 y 23 hrs. Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Ahora que el paciente está estable….. ¿qué lo descompensó? 80% tienen factor precipitante identificable: Debut de la diabetes Infecciones Mala adherencia al tto de la diabetes Medicamentos o ingesta de alcohol Pancreatitis Hipertiroidismo Traumatismos severos Embarazo Estrés emocional Feocromocitoma Neuroblastoma Cardiopatías Pediatría de Meneghello, 5ta edición 1997. 333:1979-1985

Complicaciones del tto: Edema cerebral Asociado a cambios rápidos de la osmolaridad No se asocia a parámetros bioquímicos establecidos Clínica: cefalea, comp. de conciencia progresivo, coma, alt. del ritmo cardíacos y respiratorios, papiledema EL PRINCIPAL TTO ES LA PREVENCIÓN: no infundir más de 10 ml/kg/hr ni bajar la glicemia más de 100 mg/hr Emergencias Pediátricas, Guía de diagnóstico y manejo, Hospital Exequiel González Cortés, 2004

Resumen manejo Guía clínica 2005, Minsal. www.minsal.cl

Gracias por su atención…. FIN Gracias por su atención….