III° Simposio de Medicina Cardiovascular Centenario 2016 Enfoque inicial del paciente con dolor torácico sospechoso de IAM ¿Aplicamos adecuadamente los algoritmos que nos sugieren las guías? Dr. Guillermo Migliaro Médico del Servicio de Hemodinamia Hospital Alemán y Hospital Británico de Buenos Aires guillermomigliaro@gmail.com

Enfoque inicial del paciente con dolor torácico sospechoso de IAM

Introducción Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo. Si bien no se conoce el número de IAM que se produce por año en Argentina se estima una incidencia de 10,5/10.000 habitantes. La mortalidad es de alrededor de 10% Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en la Argentina Son responsables del 30% de las muertes Durante el año 2013 se presume que 15532 muertes fueron atribuibles a IAM Si bien no se conoce un numero exacto se estima que la tasa anual es de 9/10000 habitantes de todas las edades y 24.5/10000 habitantes en los mayores de 35 años lo que representa 36000 IAM al año ( aunque esto podría estar infraestimado dado que muchos pacientes no llegan al hospital) La mortalidad es cercana al 10% varia entre 6 y el 14% Más de 7 millones de personas mueren cada año de cardiopatía isquémica. Uno de cada 6 varones y 1 de cada 7 mujeres morirán de un infarto El tratamiento del infarto es tiempo dependiente

¿Qué hacer? ↑ del ST Reperfusión SCA Angina > 20 minutos de duración, no responde NTG > de 1 mm en derivaciones estándar o > de 2 mm en precordiales o BRI nuevo Estrategia farmacológica Estrategia invasiva Dolor torácico de 20 minutos de duración o más que no responde a a NTG Algunas claves importantes son una historia de cardiopatía isquémica y la irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula o el brzo izquierdo. El 30% de los pacientes puede tener síntomas atípicos ( los ancianos, los diabéticos y las mujeres) La monitorización del ECG debe iniciarse lo antes posible para detectar arritmias que pongan en peligro la vida Se recomienda tomar muestras de biomarcadores en al fase aguda pero no esperar a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión. Utilizar las derivaciones dorsales ( v7-V9 0.5 mm) cuando existe infradesnivel en precordiales derechas

Introducción El tratamiento de reperfusión ha demostrado reducir la mortalidad en el infarto. La magnitud del beneficio de la reperfusión se relaciona de manera inversa con el tiempo que transcurre entre el comienzo del infarto y el inicio del tratamiento. Desde que se demostró que la fisiopatología del infarto era una oclusión trombótica del vaso se establecio el beneficio de la restuaración del flujo en el vaso ( terapia de reperfusión) LA ESTRATEGIA DE REPERFUSION SE DEBE IMPLEMENTAR LO ANTES POSIBLE

Efecto de la reperfusión 100% Beneficio por reperfusión Salvataje celular Arteria abierta 2 6 Tiempo (hs) 12 Infarto 25 hs

En quienes y cuando? La terapia de reperfusión esta indicada en todos los pacientes con síntomas < 12 hs de evolución y supradesnivel persistente del ST. Clase IA La terapia de reperfusión esta indicada cuando hay evidencia de isquemia en curso, incluso cuando los síntomas se hayan iniciado > 12 horas. Clase IC

Estrategia invasiva Se debeconsiderar el tratamiento de reperfusión con angioplastia primaria en pacientes que desarrollan shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca severa independientemente del tiempo de evolución de los síntomas. Clase 1C Se podría considerar el tratamiento de reperfusión con angioplastia primaria en pacientes estables que se presentan de 12-24 hs después del inicio de los síntomas. Clase IIB

Estrategia invasiva No está recomendado realizar angioplastia de rutina en una arteria totalmente ocluida > 24 hs después del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia. Clase IIIA

Retrasos en la reperfusión Inicio de los síntomas PCM Diagnóstico Tratamiento de reperfusión 10 min Retraso del paciente Retraso del sistema La prevención de los retrasos es crítica. La disponibilidad precoz de un tratamiento, especialmente la terapia de reperfusión es crítica para aumentar los beneficios obtenidos, por lo que minimizar cualquier retraso se asocia a mejores resultados clinicos Existen diversos componentes en el retraso en la atención médica en el IAM con supra ST El retraso del paciente: Es el retraso entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico. Para minimizar este retraso el paciente debe reconocer los síntomas del infarto y saber como llamar al servicio de emergencia Retraso entre el primer contacto médico y el diagnóstico: Es un inidce de calidad asistencial y debe ser menor a 10 minutos Retraso entre el primer contacto médico y el tratamiento de reperfusion: Estre retraso refleja la eficiencia del sistema asistencial. Es un indicador de calidad y un predictor de resutlados clínicos. Este retraso es mas susceptible de modificarse a partir de medidas organizativas El diagnóstico empeza en el lugar donde se produce el primer contacto médico Tiempo hasta el tratamiento de reperfusión Retrasos en la reperfusión Hora de la guía Tiempo aguja

Tiempo a la reperfusión El tiempo total de isquemia es el principal determinante del resultado clinico

Retraso del sistema Las demoras del sistema a la reperfusion tambien se correlacionan con mayor morbimortalidad

Retraso del sistema A su vez la angioplastia primaria tieen mayor impacto sobre la morbimortalidad que los tromboliticos intravenosos pero esta ventaja se pierde cunado su aplicación se demora mas de 60 a 120 minutos

Estrategias de reperfusión Angioplastia primaria ¿Cómo? Estrategias de reperfusión Trombolíticos Angioplastia primaria

¿ Cómo? Se recomienda la angioplastia primaria como tratamiento de reperfusión de elección ( antes que la fibrinólisis) en todo infarto de < 12 hs del comienzo de los síntomas, siempre que se realice dentro de los tiempos adecuados, en centros con capacidad logística y personal experimentado. Clase 1 A

Angioplastia vs Fibrinolíticos La angioplastia primaria es la estrategia de elección siempre y cuando se puedan realizar de forma rápida, dentro de los plazos de tiempo exigidos en la guias, por un equipo experimentado e independientemente de si el paciente se presenta a un hospital con capacidad de realizar angioplastia primaria

Angioplastia vs Fibrinolíticos

Angioplastia vs Fibrinolíticos El retraso medio relacionado con la angioplastia en el que la tasa de mortalidad de las dos estrategias de reperfusión fueron comparables se cálculo en 114 minutos Este estudio también indicó que este retraso variaba considerablemente según la edad, la duración de los síntomas y la localización del infarto: desde < 1 hora para un infarto anterior en un paciente < de 65 años de edad qye se presentaba < 2 hs de desde el inicio de los síntomas hasta casi 3 hs para infarto no anterior en un paciente > de 65 años que se presentaba > 2 hs después del inicio de los síntomas

Fibrinólisis efectiva IAM ST Centro con capacidad de PCI primaria Centro sin capacidad para PCI Posible PCI en <120 min Preferiblemente < 60 min Traslado inmediato PCI primaria SI NO Preferiblemente en < de 90 min (< 60 min si se presentan pronto) PCI de rescate Preferiblemente en < de 30 min La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión recomendado por encima de la fibrinólisis sin se realiza por equipo experimentado dentro de los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico SI Fibrinólisis efectiva Fibrinólisis inmediata NO Traslado inmediato a centro con PCI Preferiblemente 3-24 hs Angiografía coronaria

¿Aplicamos adecuadamente los algoritmos que nos sugieren las guías?

Registro Argen IAM n=1759

Registro Argen IAM En la Argentina, sin embargo, el registro reveló que el tratamiento fármacoinvasivo fue casi inexistente (6 de 141 pacientes).

Registro Argen IAM En 1987, apenas el 15% de los pacientes con infarto de miocardio (IAM) recibían algún tipo de reperfusión cardíaca en la Argentina. En 2015, el porcentaje de pacientes que recibió trombolíticos o angioplastia primaria alcanzó al 85%. De todos modos, los cardiólogos argentinos señalan que hay un estancamiento en el tratamiento del infarto en el país, comparado no sólo con países desarrollados sino también con naciones vecinas, como Chile.

Registro Argen IAM la reperfusión cardíaca de los pacientes demora habitualmente entre 2 y 4 horas desde el primer contacto médico, contra 1 ó 2 horas recomendadas por las guías médicas nacionales e internacionales.

Registro Argen IAM

Registro Argen IAM

Registro Argen IAM Según los datos del registro Argen-IAM-ST, 1 de cada 3 argentinos que padecen un infarto agudo de miocardio no reciben el tratamiento adecuado en el primer centro donde consultan por sus síntomas, por lo que pierden un tiempo precioso para evitar secuelas o, incluso, la muerte. “Los pacientes derivados tienen un 35% menos de probabilidad de recibir tratamiento de reperfusión y una menor calidad en el tratamiento, al recibir un 47% menos de angioplastia primaria”, destacaron los investigadores del registro nacional.

Registro Argen IAM Los minutos valen oro en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Si el paciente es tratado en la primera hora de comenzados los síntomas, el riesgo de muerte se reduce a la mitad. Sin embargo, según los datos suministrados por 247 centros médicos al registro argentino, los pacientes tardan 135 minutos en promedio desde que empiezan a sentir los síntomas hasta que acuden a un hospital. De los 1.661 pacientes con infarto agudo de miocardio y segmento ST elevado registrados hasta 2015 en la Argentina, el 37% fueron derivados. Las demoras en la derivación superaron las dos horas desde el primer centro de traslado. “Apenas el 16% de los pacientes argentinos reciben trombolíticos antes de la derivación. Quienes llegan a un centro médico que no cuenta con capacidad para hacer reperfusión y deben ser derivados a centros de mayor complejidad, tardan 350 minutos (6 horas) en recibir una angioplastia desde el comienzo de los síntomas para tratar su infarto. En cuanto a los pacientes que consultan en hospitales que tienen hemodinamia, la demora entre que empiezan con los síntomas y se les practica una angioplastia es de 245 minutos (4 horas).

¿Aplicamos adecuadamente los algoritmos que nos sugieren las guías? Conclusión ¿Aplicamos adecuadamente los algoritmos que nos sugieren las guías?

Mensaje final SCA ↑ del ST Reperfusión

Mensaje Final En centros con capacidad para realizar AP la misma debe ser realizada con un tiempo puerta balon < 60 minutos En centros sin capacidad para realizar AP si la misma puede ser realizada dentro de los 120 minutos trasladarlo en caso contrario administrar trombóliticos con un tiempo puerta aguja menor a 30 minutos

Mensaje final Debemos trabajar arduamente para alcanzar las metas que nos piden las guías Para esto nos ayudan la formación de redes y el programa “ Stent For Life”

Muchas gracias!!!