TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL DOLOR POSTOPERATORIO International Congress of Medicine for Everyday Practice TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL DOLOR POSTOPERATORIO HOSPITAL DE SANT BOI Dra. Maribel Vargas Ifda 17 / 18 abril 2010

CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA - Gran expansión en las últimas décadas. - Práctica habitual y modelo asistencial consolidado. - Bien aceptada. - Impulsada por los responsables de gestión. Un alivio eficaz de dolor postoperatorio en domicilio. Dolor agudo postoperatorio - 30 – 40 % de pacientes presentan dolor moderado o intenso en las 1ª 24 horas del postoperatorio. - 20 % dolor intenso en la 1ª noche. - 20 % de pacientes tienen dolor a las 48 h. 10 % tienen dolor a los 7 dias. Efectos deletereos del dolor Objetivos aprendizaje Qué se entiende por confort postoperatorio? ¿Cual ha de ser la estrategia elegida para lograr el confort postoperatorio? ¿Cuáles son los escalones de tratamiento ante un dolor agudo postoperatorio? Cambios físicos: Insomnio Hemodinámicos Ventilatorios Hormonales Cambios psíquicos: Ansiedad Depresión

Entidad de difícil control: Dolor cronico Entidad de difícil control: Frustación de: ¿ Que es el confort postoperatorio ? Implica: - Paciente - Facultativos - Personal sanitario - Gasto sanitario importante Sobrecarga en las consultas de AP y especializada - Ausencia de complicaciones. - Ausencia de ansiedad. - Adecuado control del dolor. Reducción de los efectos secundarios ( nauseas, vómitos,mareos, etc ) - Adecuada convalescencia domiciliaria. - Alta precoz. Trabajo de equipo ( personal de enfermeria cirujano anestesiologo y médico de atención primaria ) - Estrategia analgésica desde preoperatorio.

- Personalizadas para cada paciente. - Analgesia multimodal. EVA (escala visual analógica) Estrategias de control de dolor postoperatorio - Personalizadas para cada paciente. - Analgesia multimodal. - Tipo de intervención. - Máximo dolor en las primeras 48 -72 h. - Información detallada al paciente tanto de los fármacos como de las vias de administración. - Escalas de dolor. - La información reduce el estrés y mejora la comunicación permitiendo asi tratar el dolor más adecuadamente. - La realización de visita telefónica o domiciliaria al dia siguiente de la intervención aumenta la seguridad y la satisfacción del paciente y permite mejorar el tratamiento si fuese preciso. Máximo dolor imaginable 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dolor moderado Sin dolor

Consideraciones Los efectos del dolor postoperatorios y las respuestas a la lesión y al estrés quirúrgicas son variables según las personas y el mismo individuo en el tiempo. Esta variabilidad no solo es función de la patología del propio enfermo o de la intervención, sino también, de factores psicológicos. Dos enfermos con el mismo tipo de intervención no tienen porque sentir el mismo nivel de dolor, y su actitud dependerá de su personalidad, cultura o psicología. La relación dolor-daño tisular está ligada a muchos aspectos: culturales, religiosos, socioeconómicos, raciales… Depende de la historia del paciente entendida como memoria de dolor pasado. Los pacientes que se han operado tienen miedo de la IQ no tanto por el riesgo sino por el posible dolor al finalizar la anestesia.

Motivos de tratamiento inadecuado: Hemos de tener en cuenta: Tipo de intervención. Tipo de anestesia. Valorar la gravedad, intensidad y duración del dolor. Valorar los recursos. Escoger la técnica. Decidir cuando se empieza a aplicar el tratamiento. Motivos de tratamiento inadecuado: Poco conocimiento del daño del dolor postoperatorio. Considerar que es un factor inevitable “es normal que le duela, le han operado” Utilización insuficiente e inadecuada de los analgésicos. Preocupación excesiva por los efectos indeseables de los farmacos analgésicos (depresión respiratoria y habituación) Poco dominio de las posibilidades de supresión del dolor.

Grupos de fármacos AINES y analgésicos no opioides (dexketoprofeno, metamizol, paracetamol) - Presentan techo analgésico No presentan tolerancia, dependencia ni narcosis. Los AINES (COX1) tienen efectos adversos: _ hemorragia G.I. _ inhibición plaquetaria _ edemas periféricos) Los AINES (COX2) están contraindicados en: _ patología coronaria _ cerebrovascular _ arteriopatía periférica. Primera elección en: Procedimientos de cirugía menor. Dolor leve/moderado (EVA 1-4) Coadyuvantes en tratamiento en dolor moderado (EVA 5-6) e intenso (EVA 7-10) Su eficacia reduce hasta 30 – 40 % los requerimientos de opiáceos

Farmacos opioides Mayores (morfina, meperidina, fentanilo) - Eficaces en dolor moderado o intenso - Efectos adversos dependientes de la dosis: _ Náuseas _ Alteraciones Cognitivas _ Vómitos _ motilidad intestinal _ Prurito _ Estreñimiento _ Mareos _ Disfunción vesical _ Sedación _ Hiperalgia Menores (tramadol) - Actúa a dos niveles: _ central (receptores μ) _ espinal (inhibe la recaptación de serotonina y NA) - Se usa con frecuencia asociado a paracetamol. - Efectos adversos: _ Mareos _ Vómitos _ Nauseas _ Estreñimiento

Anestésicos locales (parte 1) Mecanismo de acción: Bloquean los impulsos neuronales Impiden la propagación del estímulo doloroso Limitados por: _ El tiempo de duración de su efecto si es administrado en dosis única. _ La extensión (actúa a nivel del área donde es aplicado) Sobredosificación: Toxicidad neurológica: - Toxicidad cardiológica: _ Confusión _ Arritmias _ Convulsiones _ Coma Efectos que producen: Disminución de: _ Dolor postoperatorio _ Necesidades de otros analgésicos (opiaceos) _ Efectos indeseados

Anestésicos locales (parte 2) Modos de administración: Dosis única: Infiltración herida. Bloquear nervio responsable del área sensitiva. Administración continua: Se precisa de colocación de un catéter en la herida quirúrgica. Dispositivos de infusión continua con o sin PCA: _ Bombas electrónicas _ Bombas elastoméricas Colocación del catéter en la herida quirúrgica Bomba electrónica

Anestésicos locales (parte 3) Bomba elastomérica: - Sistema de infusión de fármacos en el que la velocidad de vaciado es controlada por una válvula de flujo Está en auge y es el mas empleado en el ámbito ambulatorio por su facilidad de uso. La retirada del catéter es sencilla y puede ser llevada a cabo por el propio paciente. Bomba elastomérica

Modelo del protocolo de tratamiento domiciliario en el dolor postoperatorio del hospital de Sant Boi. El paciente recibe al alta una bolsa con la medicación para las primeras 24h. Tenemos bolsas preparadas con asociaciones de fármacos según nuestros protocolos. Bolsas vacías para preparar en caso de pacientes alérgicos o con patologías. Ejemplo protocolo: Dolor leve COT Enantyum 25 mg/8h Paracetamol 1 g/6h Omeprazol 20 mgr/24h Dentro de la bolsa el paciente dispone de una hoja de tratamiento con las instrucciones y los horarios que debe tomar los fármacos. También administramos las recetas para que puedan continuar el tratamiento en el domicilio durante 4-5 días.

El seguimiento del paciente en su domicilio es esencial para controlar la efectividad del tratamiento. El médico de atención primaria tiene un papel fundamental para alcanzar los objetivos gracias a un trabajo en equipo junto con cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería.

Un buen trabajo en equipo lleva al ÉXITO!

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