Manejo de la antiagregación y anticoagulación en la Hemorragia Digestiva Pilar Garcia 2016- Gastroenterología

Spoiler Después de una hemorragia digestiva mantener la anticoagulación /antiagregación ↓ Mortalidad cardiovascular ↑ Riesgo de hemorragia 2010 HDA 34 Recomendaciones 3 (9%) 2015 HDA 40 Recomendaciones 10 (25 %) 2016 HDB 27 Recomendaciones 7 (26 %) ~ 5 % mortalidad. Factor modificable. Mortalidad a largo plazo. Comorbilidad (↑OR en modelos predictivos). No directamente en hemorragia.

El futuro: EEUU 2030 : >40 % de población (> 50-60 años)  enf cardiovascular  uso antiagregantes / anticoagulantes en prevencion secundaria y primaria. Millones hab Administration on Aging- 2012; Heidenreich et al. Circulation 2011.

Prescripción anticoagulación USA : 2009-2014 Total anticoagulantes Warfarina ACOD Barnes et al. Am J Med 2015

El futuro: tto antitrombótico complejo (CAT) NNH 1 año (95%IC) ACAP ASAC ASAP TRIP HDA 65 (24-379) 56 (22-231) 93 (34-544) 52 (20-210) HDB 19 (11-37) 15 (9-30) 18 (10-37) 23 (13-49) ACAP: anticoagulación y antiagregante ASAC: aspirina y anticoagulante ASAP: aspirina y antiagregante TRIP: Triple terapia (aspirina, antiagregante y anticoagulante) Mayor aumento efecto antiagregante /anticoagulante Mayor riesgo de hemorragia. Localización más frecuente de sangrado: GI Abraham NS . Circulation 2013

El futuro: antiagregantes más potentes Hemor Mayor (%) 2.4% 1.8% 2.8% 2.2% Prasugrel Clopidogrel Ticagrelor HR 1.32 (1.03-1.68) HR 1.19 (1.02-1.38) TRITON-TIMI 38 Trial PLATO Trial Non-CABG-related major bleeding= fatal bleeding, intracranial bleeding and major GI bleeding. Defined as a decline in Hg>5.0 gm/dL or transfusion of >4 units of PRBCs Higher rates of non-CABG-related major bleeding with 3rd-generation thienopyridines: Prasugrel: HR 1.32 (1.03-1.68) Ticagrelor: HR 1.19 (1.02-1.38) Most common location: Gastrointestinal Wallentin et al. N Engl J Med 2009. Wiviott et al. NEJM 2007 Mayor aumento de inhibición plaquetaria que clopidogrel  Mayor riesgo de hemorragia. Localizacion más frecuente de sangrado: GI Bliden KP et al. Am Heart J 2011; Husted S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; Cayla G QJM 2012; O’Gara et al. Circulation 2013.

¿Cuándo lo hacemos ? Contar riesgos REVERSAL RESTART ¿Cúal es la actitud ante la hemorragia digestiva en paciente anticoagulado/ antiagregado? Supportive treatment /Transfusion. Investigate for bleeding source (Endoscopy). Local or surgical hemostatic measures. Contar riesgos ANTITHROMBOTIC EFFECT REVERSAL RESTART ¿Cuándo lo hacemos ? Clinical pratice guide on anticoagulant dosing and management of anticoagulant –associated bleeding complications in adults . 2011. American Society of Hematology.

¿Qué hacemos con los antiagregantes? Oiga, es la cuarta vez que su ayudante le quita la aspirina al cactus para afeitarlo… ¿Qué hacemos con los antiagregantes?

Riesgo tromboembólico si se suspende tratamiento antiagregante en función de enfermedad de base Riesgo alto (>10 % riesgo anual) Riesgo moderado (5- 10 % riesgo anual) Riesgo bajo (<5 % riesgo anual) Stents farmacoactivos insertados ≤ 6-12 meses. Stents metálicos insertados ≤ 6 semanas. IAM o AVC o TIA ≤ 3 meses. Stents farmacoactivos insertados > 6-12 meses Stents farmacoactivos insertados > 6 semanas. IAM o AVC o TIA > 3 meses Prevención primaria de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular Enf. vascular periférica Douketis JD et al. Management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141: S326---50.

Riesgo de eventos cardiovasculares tras suspender AAS. AAS ↑ riesgo hemorragia. OR:1,5. No ↑ mortalidad. Suspender AAS ↑ riesgo evento CV. OR:3 ↑ mort. OR 95 %(CI) 2,05 2,13 1,72 1,82 E. coronaria Collet Ferrari Newly By Pass Dacey Mangano 1,82 2,44 2,40 Biondi Zoccai European Heart Journal 2006

Riesgo de eventos cardiovasculares tras suspender clopidogrel en Sd coronario agudo Ptes revascularizados Ptes con tto médico Incidencia de muerte o IAM 0-90d 91-180d 181-270d Días Post cese de Clopidogrel ↑ significativo riesgo de efectos adversos (x2) durante 0-90 días post- sd coronario agudo tras discontinuar clopidogrel Retrospective cohort study of N=3137 ACS patients discharged from 127 VAMC in USA (2003-2005) Ho et al. JAMA 2008.

Tiempo desde discontinuacion del fármaco hasta evento trombótico Riesgo de eventos cardiovasculares tras suspender doble antiagregación. Trombosis Post-stent fármaoactivo. Cortos período de discontinuación de tienopiridina es seguro en pacientes con DES si AAS se mantiene. 122 días P<0.0001 P<0.0001 Tiempo desde discontinuacion del fármaco hasta evento trombótico 7 días 7 días Systematic review of Medline studies; 2001-2008 In this slide– you see on the x axis– patients who have experienced a thrombotic event following discontinuation of therapy post-DES. On the y-axis is shown the time from drug discontinuation to thrombotic event. These results demonstrate that the time to thrombotic event is very short (i.e., 7 days) if ASA and thienopyridine are discontinued simultaneously post-DES (PINK) or sequentially discontinued (GREEN). However, if aspirin monotherapy is continued – there is some antiplatelet activity preventing thrombosis of the DES for up to 122 days (YELLOW). Thus, short term discontinuation of thienopyridine agents (i.e., clopidogrel) is safe in patients with DES if ASA monotherapy is maintained during this period of antiplatelet interruption. Ptes con evento trombótico AAS + tienopiridina discontinuadas simultaneamente (n=33) AAS stop tras tienopiridina previamente discontinuada (n=15) Solo tienopiridina discontinuada; AAS continuada (n=94) Eisenberg M et al. Circulation 2009.

Suspensión de AAS después de HDA x úlcera péptica Bajas dosis de AAS (n=78) vs. placebo (n=78) 30-días recidiva hemorragica: 10.3% vs. 5.4% Riesgo absoluto ↓: 4.9%; NNH=20 30-días mortalidad: 1.3% vs. 9.0% Riesgo absoluto ↑: 7.7%; NNT= 13 RCT (Sung 2010) Hospital-based cohort (Derogar 2013) N=118 Discontinuar AAS: ↑Mortalidad y riesgo de evento cardiovascular and CV HR 6.3 (1.3-31.3) Discontinuar AAS en pacientes con patologia CV se asocia a un aumento de la mortalidad. Sung et al. Ann Intern Med 2010. Derogar M et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013.

Suspensión de AAS después de HDB 0,20 3 4 5 1 2 0,05 Incidencia acumulada de recidiva HBB AAS no reiniciado AAS iniciada 0,15 0,10 Años p= 0,007 Retrospectivo. Unicéntrico. 2000-2007. 5 años seguimiento. 121 reinicio AAS vs. 174 no reinicio AAS 0,30 3 4 5 1 2 0,05 Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares graves AAS iniciada AAS no reiniciada 0,20 0,10 Años p= 0,017 Mantener AAS en pacientes con patología CV se asocia a  de recidiva y a  mortalidad . Chan F. Gastroenterology 2016

HDA y antiagregación HDB y antiagregación ESTIGMAS HEMOSTASIA (FORREST I, IIa i IIb) ESTIGMAS DE HEMOSTASIA (FORREST IIc i III) 1. Monoterapia AAS 100 mg /24 h Reinicio < 3 post endoscopia PROFILAXIS SECUNDARIA ( E. CARDIOVASCULAR) 2.Tratamiento antiagregante doble Mantener AAS. Reiniciar segundo antiagregante < 7 días. OJO ALTO RIESGO ¡¡¡¡ 1.-Monoterapia AAS Mantener AAS Mantener tratamiento HDB y antiagregación 1. Monoterapia AAS 100 mg /24 h no discontinuar Tienopiridinas y otros antiagregantes reinicio < 7 días. 2.Tratamiento antiagregante doble Mantener AAS 100 mg /24 h. Reiniciar segundo antiagregante <7 días. OJO ALTO RIESGO ¡¡¡¡ Gralnek , Dumonceau; Kuipers . Diagnosis and management of NVUGB. ESGE Guideline. Endoscopy 2015; 47. Strate Manegemeent patients with LGB. American Journal Gastroenterology 2016

anticoagulantes ¿Qué hacemos con los anticoagulantes?

Riesgo tromboembólico si se suspende tratamiento anticoagulante en función de enfermedad de base Riesgo alto (>10 % riesgo anual) Riesgo moderado (5- 10 % riesgo anual) Riesgo bajo (<5 % riesgo anual) Válvula mecánica Válvula mitral Prótesis aórtica (disco o jaula) AVC o TIA < 6 meses Protesis aortica bivalva + ≥ 1 factor (FA, AVC o TIA, HTA, DM, ICC, edad> 75 años) Protesis aórtica bivalva sin factores de riesgo Fibrilación auricular CHADS 2: ≥5 Enf. valvular reumática AVC o TIA < 3 meses CHADS2: 4 -3 CHADS2: 0 -2 Enfermedad tromboembólica ETV < 3 meses Trombofilia severa (déficit prot C, S o antitrombina; Ac lupico, combinaciones) ETV 3-12 meses Trombofilia no severa ETV recidivada Cáncer activo ETV > 12 meses Douketis JD et al. Management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141: S326---50.

Anti Vit K (endoscopia y resangrado) OR*: 0.50 (0.21-1.16) *Ajustado: edad, comorbilidad, uso de antiagregantes, de heparina postFGS, de IBP, hipotensión, localización de la úlcera y sangrado activo en el momento de endoscopia. INR al ingreso NO es predictivo de resangrado N=102 INR >1.3; Media INR 1.8 (1.3-2.7) No diferencias significativas en resangrado (reversion vs no reversión): 24.7% vs. 30.0% (p=0.54) Retraso significativo en endoscopia si reversion INR: 20.9 h vs. 73.6 h (p<0.0001) Estigmas de sangrado: 83%. Normalización de INR NO reduce resangrado: retrasa la endoscopia Tratamiento endoscopico es efectivo incluso en pacientes con aumento moderado de INR (< 2,7). Choudari, Gut. 1995. Thomopoulos, World J Gastroenterol. 2005. Wolf, A J Gastro 2007. 18

Reinicio antivitamina K después de hemorragia digestiva. 100 60 80 20 40 Warfarina no reiniciada Warfarina reiniciada % sin recidiva Retrospectivo 442 pacientes. Warfarina Sangrado gastrointestinal (35% HDA) 90 días seguimiento. 50% ACxFA . p= 0.09 Mediana (IQR) tiempo hasta reinicio 4 días (2-9 días) 100 60 80 20 40 % vivos Warfarina no reiniciada Warfarina reiniciada Pacientes con indicacion para continuar a largo plazo la anticoagulación se debe reiniciar <7 dias tras la hemorragia. P< 0.001 Witt et al. Arch Int Med oct 2012

¿Cuándo reiniciamos anticoagulación ? Reinicio antivitamina K después de hemorragia digestiva. ¿Cuándo reiniciamos anticoagulación ? Retrospectivo 1329 pacientes AC X FA Warfarina Sangrado gastrointestinal grave 40 % HDA > 1 año seguimiento. Mayor supervivencia Mayor resangrado pero sólo en reinicio < 7 días. Inicio de anticoagulación 7-15 días (*) (*) Reversión incompleta No Ajustado CHADS- Vasc. Probablemente seguro reinicio antes. Qureshi et al. Am Journal Cardiology 2014

Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) 120 240 480 600 720 1 2 3 4 5 6 840 360 Tasa acumulada de acontecimientos (%) AL MENOS TAN EFECTIVOS COMO WARFARINA = NO INFERIORIDAD 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10% Warfarina Ictus o embolia sistémica % de pacientes ACOD Incapacitante Mortal Días Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). HEMORRAGIA MAYOR ACOD WARFARINA Gastrointestinal Intracraneal 3,2 % 0,6 % 2,2 % 1,4 % HEMORRAGIA MORTAL 0,2 % 0,7 % Apixaban Edoxaban Mejor para hemorragia digestiva (similar a warfarina) Apixaban 5 mg /12 horas Edoxaban 30 mg/24 horas Diener HC. European Heart Journal 2016, Giugliano RP. NEJM 2013

Tabla 5:HDA y anticoagulación Alto riesgo tromboembólico HD y anticoagulación Tabla 5:HDA y anticoagulación Alto riesgo tromboembólico Reinicio anticoagulación < 5 - 7d. Tratamiento puente con Heparina de bajo peso molecular (HBP) Bajo riesgo tromboembólico Moderado riesgo tromboembólico Reinicio anticoagulación 7 – 15 d. A mayor riesgo tromboembólico reinicio más precoz (probablemente seguro a partir del 4 día). Considerar cambio Apixaban / edoxaban.

Recordar: Cardiogastroenterólogo 5 tips Recordar: Cardiogastroenterólogo Después de una hemorragia digestiva mantener la anticoagulación /antiagregación 1 ↓ Mortalidad cardiovascular ↑ Riesgo de hemorragia The 10 commandments Contar riesgos Estratificar al paciente 2 24

Recordar: Cardiogastroenterólogo 5 tips Recordar: Cardiogastroenterólogo 3 AAS mantener (o reinicio < 3 días) DAT: mantener AAS (tienopiridina reinicio <7 dias) 4 Anticoagulantes reinicio 4-7 días The 10 commandments 5 Pacientes alto riesgo / tratamiento antitrombotico complejo. Manejo multidisciplinario. 25

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