Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar R3MFYC Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales Novedades en el manejo de la HTA según la última actualización: Guía del JNC8 2014 Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar R3MFYC Tutor: Dr. Manuel Batalla Sales

Publicada en el JAMA (Journal of the American Medical Association) Última guía JNC7 en el año 2007, desde entonces hasta ahora numerosos estudios Este informe es un resumen de la evidencia y está diseñado para proporcionar recomendaciones claras a todos los clínicos Para la elaboración de esta guía se seleccionaron médicos AP, geriatras, cardiólogos, nefrólogos, etc, para elaborar el panel de miembros de Eight Joint National Committee (JNC 8), más de 400 expertos en el campo de la HTA Publicada en el JAMA (Journal of the American Medical Association) En la revisión de la evidencia se incluyeron exclusivamente: Ensayos en pacientes mayores de 18 años con HTA Ensayos clínicos aleatorios y randomizados (gold standard para determinar la eficiencia y eficacia) Que incluyeran muestras n>100 pacientes y seguimiento >1 año Subgrupos específicos (DM, IC, AVC, enfermedad arterial, etc, que evaluaran resultados finales en salud (mortalidad total, mortalidad por causa cardiovascular, por enfermedad renal crónica, IAM, IC, hospitalización por IC o ictus…) Se excluyeron estudios con n<100 y periodo de seguimiento <1 año.

Niveles de evidencia

Grados de recomendación

Problemas clínicos planteados por el panel de expertos: 9 recomendaciones para responder a 3 preguntas 1. En los adultos con HTA ,¿iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en los umbrales específicos TA mejorar los resultados de salud? ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2. En los adultos con HTA, ¿el tratamiento farmacológico antihipertensivo a un objetivo de TA especifico conduce a mejoras en los resultados de salud? .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? 3. En los adultos con hipertensión, ¿varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en beneficios y daños comparativos sobre los resultados específicos de salud? ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos?  Esto es: preguntas 1y 2: umbrales y metas en el tratamiento de la HTA, pregunta 3: selección de fármacos.

Recomendaciones del JNC 8

Recomendación 1: (resp 1ª y 2ª pregunta) En población general >60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg; TA objetivo: TAS < 150mmHg y TAD < 90 mmHg En población general >60 AÑOS en tratamiento, si TAS <140mmHg y el tratamiento es bien tolerado y no se presentan efectos adversos, el tratamiento no precisa ser ajustado RECOMENDACIÓN GRADO A OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 1: (resp 1ª y 2ª pregunta) Evidencia moderada – alta: En >60 años, se debe tratar la HTA con una objetivo de <150/90 mmHg, esto reduce ACV, enfermedad coronaria y fallo cardíaco. Evidencia baja: En >60 años tener una TAS < 140 mmHg no provee ningún beneficio adicional comparado con tener una TAS 140 – 160mmHg. Evidencia insuficiente: En >60 años, en grupos de alto de riesgo (afroamericanos, antecedentes de enfermedad CV, múltiples factores de riesgo), no hay evidencia suficiente para tratar con un objetivo de TAS < 150 mmHg, los expertos opinan que se debería mantener una TAS < 140 mmHg.

Recomendación 2: (resp 1ª y 2ª pregunta) En población general <60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAD > 90 mmHg, TA objetivo: TAD < 90 mmHg. Evidencia alta: Basada en 5 ensayos sobre TAD: se demuestra mejoría en los resultados en adultos entre 30-59 años. Iniciar tratamiento antihipertensivo TAD <90 mmHg REDUCE eventos cerebrovasculares, fallo cardíaco y mortalidad. No existe beneficio en tratar TAD <80mmHg en comparación con TAD <90 mmHg. Evidencia insuficiente: Tratar TAD en adultos <30 años con un objetivo igual que para adultos de 30-59 años. (TAD <90 mmHg). 30 – 59 AÑOS: RECOMENDACIÓN GRADO A 18 – 29 AÑOS: OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 3: (resp 1ª y 2ª pregunta) En población general <60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico si TAS > 140 mmHg, TA objetivo: TAS < 140 mmHg. En >60 años hay evidencia alta para tratar TAS, para población general <60 años no hay evidencia suficiente para llegar a un acuerdo sobre una TAS específica. Algunos estudios han demostrado beneficios al alcanzar TAD <90mmHg, muchos de los participantes también alcanzaron TAS <140mmHg con tratamiento; no se puede determinar sin los beneficios son debido a una menor TAD, TAS o ambas. OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 4: (resp 1ª y 2ª pregunta) En población >18 AÑOS con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, iniciar tratamiento farmacológico si TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg, TA objetivo: TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg. Criterios de inclusión: individuos < de 70 años con un FGE <60 mL/min/1.73m3 o personas de cualquier edad con albuminúria. Evidencia moderada: no existe beneficio en ralentizar la progresión de la enfermedad renal con tratamiento antihipertensivo para un objetivo de TA <130/80mmHg en comparación con un objetivo de TA < 140/90 mmHg. Evidencia insuficiente: no se puede determinar un beneficio en reducción de enfermedad CV, cerebrovascular o mortalidad en individuos < de 70 años con ERC, en tratamiento antihipertensivo para TA <130/80 en comparación con TA <140/90. OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 5: (resp 1ª y 2ª pregunta) En población >18 AÑOS con DIABETES, iniciar tratamiento farmacológico si TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg, TA objetivo: TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg. Evidencia moderada: - El tratamiento para un objetivo de TAS <150mmHg, MEJORA resultados en enfermedad CV y cerebrovascular y REDUCE mortalidad en adultos con DIABETES + HTA. - No hay EC que comparen reducción de TAS <150 mmHg, con TAS <140 mmHg, en adultos con DIABETES + HTA; el panel recomienda tratar a una TA <140/90mmHg. - El panel reconoce que TAS <130 mmHg se recomienda generalmente en adultos con Diabetes + HTA, pero no hay evidencia en ningún EC que respalde esta afirmación. Evidencia insuficiente: para recomendar TAD <80mmHg OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 6: (resp 3ª pregunta) En población general NO AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: tiazidas, calcioantagonistas, IECA, ARA – II Los 4 fármacos recomendados han demostrado tener efectos similares en mortalidad, resultados de enfermedad CV y cerebrovascular, a excepción de fallo cardiaco: Tiazida > efectivo que Calcioantagonista o IECA IECA > efectivo que Calcioantagonista (éstos 2 mejoran los resultados en fallo cardiaco) RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B

Recomendación 6: (resp 3ª pregunta) Los expertos no recomiendan el uso inicial de betabloqueantes para tratar la HTA, ya que en un estudio éstos presentaron mayor tasa de muerte de causa CV, IAM y ACV, en comparación con el uso de ARA – II. Los expertos no recomiendan el uso inicial de alfa-bloqueantes para tratar HTA, ya que un estudio presentó peores resultados en enfermedad cerebrovascular y fallo cardíaco. Si se requiere tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para alcanzar el objetivo de TA, los expertos sugiere que cualquiera de estos 4 fármacos serían buenas opciones para agregar al fármaco inicial.

Recomendación 7: (resp 3ª pregunta) En población general AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: Tiazida Calcioantagonista Poblacion general afro-americana: RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B Poblacion afro-americana CON DIABETES: RECOMENDACIÓN BAJA - GRADO C

Recomendación 7: (resp 3ª pregunta) Evidencia moderada: un diurético tipo tiazida es más efectivo mejorando resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo cardíaco y enfermedad CV combinada en comparación con IECA en población afro-americana (incluyendo diabéticos y no diabéticos: ELEGIR TIAZIDA antes que IECA Los fármacos calcioantagonistas han demostrado ser menos efectivos que las tiazidas para prevenir el fallo cardiaco en la población afro-americana (no hay diferencias en otros resultados). TIAZIDAS y CALCIOANTAGONISTAS están recomendados como tratamiento de 1ª línea para HTA en población afro-americana

Recomendación 8: (resp 3ª pregunta) En población >18 AÑOS, con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA + HTA, el tratamiento inicial (o 2º fármaco) debería incluir: IECA, ARA – II, para mejorar la función renal (esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, sin importancia de raza ni diabetes) Especialmente dirigida a pacientes con HTA y ERC; se enfoca en el potencial beneficio de ciertos fármacos en la función renal. Paciente afro-americano con ERC: IECA o ARA – II como tratamiento inicial dado que existe más posibilidad de progresión de la ER a enfermedad renal terminal. RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B

Recomendación 9: (resumen estrategias) - Objetivo del tratamiento antihipertensivo: alcanzar y mantener la TA deseada. Si al mes de tratamiento no alcanzamos los objetivos de TA, deberemos incrementar las dosis de fármaco o añadir un 2º fármaco (tiazidas, IECA, ARA-II o calcioantagonistas). - Debemos continuar con el tratamiento hasta alcanzar el objetivo de TA. Si no alcanzamos el objetivo de TA con un 2º fármaco debemos añadir un 3r fármaco: NO USAR IECA + ARA - II OPINION DE EXPERTOS - GRADO E OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

Recomendación 9: (resumen estrategias) En caso de no alcanzar nuestro objetivo de TA utilizando los 4 fármacos recomendados (bien sea por contraindicación o necesidad de uso de más de 3 fármacos), se pueden utilizar otros fármacos antihipertensivos. Deberemos remitir al paciente a otro especialista si a pesar de seguir todas estas indicaciones y tras todos los escalones terapéuticos, no podemos alcanzar nuestra TA objetivo. OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

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Limitaciones Estudio realizado en pacientes con numerosas comorbilidades que pudieran afectar a los resultados. La revisión de la evidencia no incluyó estudios observacionales, revisiones sistemáticas o metanálisis, y el panel no llevó a cabo su propio metanálisis basado en los criterios de inclusión especificados previamente (únicamente se centró en los ECA). La duración del proceso de desarrollo de la guía una vez terminada la redacción de la misma, puede haber causado pérdidas de otros resultados posteriores. Muchos de los estudios se realizaron con un riesgo de morbi-mortalidad CV el efecto del cual puede haber sido sobreestimado. En muchos estudios que se centraron en la PAD, los pacientes también tenían altas cifras de PAS, por lo que no se puede determinar a cuál se debe el beneficio observado.

Conflictos de intereses Los miembros del panel dieron a conocer cualquier conflicto de interés y sus relaciones con la industria. Los autores que presentaron conflictos de interés, se les permitió participar en los debates, siempre y cuando declararan sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en las declaraciones de evidencia y las recomendaciones de los expertos (pertinentes a sus relaciones o conflictos). Todos los autores completaron el formulario ICMJE de divulgación de posibles conflictos de interés. Financiación: La revisión de la evidencia para este proyecto fue financiada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) (National Heart, Lung and Blood Institute).

Conclusiones 1. Población general >60 años, tratar si PAS >150 mmHg o PAD >90 mmHg 2. Población general < 60 años, tratar si PAD >90 mmHg 3. Población general <60 años, tratar si PAS > 140 mmHg 4. En > 18 años + ERC, tratar si PAS >140 mmHg o PAD > 90 mmHg 5. En > 18 años + DM, tratar si PAS >140 mmHg o PAD > 90 mmHg 6. Población general NO AFRODESCENDIENTE (incluye DM), iniciar con tiazida, calcioantagonista, IECA o ARA-II. 7. Población general AFRODESCENDIENTE (incluye DM), iniciar con una tiazida o un calcioantagonista 8. En > 18 años + ERC (independientemente de raza o DM), iniciar con IECA o ARA-II para mejorar la FR 9. OBJETIVO PRINCIPAL: alcanzar y mantener la meta de TA. Si no se alcanza al mes de tratamiento, aumentar 1r fármaco o añadir un 2º de la recmendación 6. RECORDAR: No utilizar IECA + ARA-II en un mismo paciente. Si no alcanzamos TA objetivo con estos fármacos por CI o necesidad de >3 fármacos, se pueden usar antihipertensivos de otras clases. Remitir a un especialista en HTA en pacientes en los que no se alcanza la meta o para el manejo de pacientes complicados que lo requieran.

Nunca olvidarnos de… Esta guía no sustituye al juicio clínico, a pesar de que sus recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la HTA deben cumplir con las necesidades clínicas de la mayoría de nuestros pacientes. Las decisiones con respecto al manejo deben considerar cuidadosamente las características clínicas y circunstancias individuales de cada paciente.

Bibliografía Paul A. James, MD1; Suzanne Oparil, MD2; Barry L. Carter, PharmD1; William C. Cushman, MD3; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD4; Joel Handler, MD5; Daniel T. Lackland, DrPH6; Michael L. LeFevre, MD, MSPH7; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH8; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS9; Sidney C. Smith Jr, MD10; Laura P. Svetkey, MD, MHS11; Sandra J. Taler, MD12; Raymond R. Townsend, MD13; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD14; Andrew S. Narva, MD15; Eduardo Ortiz, MD, MPH16,17, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) 

¡Gracias!