ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA S. Merino Landaluce EVIDENCIA CIENTÍFICA ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Debe reservarse para el tratamiento de la isquemia crítica de MMII (CLI)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA La CLI implica cronicidad (>15 días) Pacientes con dolor isquémico de reposo, úlceras o gangrena, atribuibles a enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA S. Merino Landaluce EVIDENCIA CIENTÍFICA???? ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA No hay recomendaciones para las técnicas endovasculares infrapoplíteas (TASC II) Cada vez hay más sensaciones para recomendar estas técnicas como primera opción de revascularización en pacientes con CLI A la espera de TASC III

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA S. Merino Landaluce ALGUNAS REFLEXIONES ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA La CLI (dolor de reposo y/o lesiones isquémicas) es un grave problema socio-sanitario Su consecuencia final es la amputación mayor, la cual supone graves implicaciones físicas, psicológicas y laborales, además de económicas

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA En pacientes diabéticos el riesgo de enfermedad arterial periférica es 3-4 veces más alto y es más agresiva (pie diabético) El índice de amputaciones es 5-10 veces mayor La afectación infrapoplítea es la norma

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA 1959, teoría de la microangiopatía diabética Goldenberg: Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1959;8:261-273 1984, evidencia de macroangiopatía diabética Lo Gerfo, NEJM 1984;311:1615-1619 “The best therapy for limb salvage in Diabetics with CLI is to give flow to the foot”

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Durante mucho tiempo la angioplastia infrapoplítea se consideró inaccesible: Lesiones demasiado largas Técnicamente muy demandante El acceso anterógrado era difícil y peligroso Falta de material específico Falta de entrenamiento “Bypass” distal

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA A final de los 80 y más a partir de los 90 se inició la recanalización endovascular de troncos infrapoplíteos (s/t en Italia) Mejora en los equipos de RX (digitalización de imágenes) Mayor entrenamiento Se empiezan a comercializar materiales más adecuados

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects Faglia et al, Journal of Internal Medicine 2002;252:225-232 Peripheral angioplasty as the first choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischaemia: Prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003 Faglia et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:620-627

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Un meta-análisis reciente sobre 30 artículos desde 1990 comparando el tratamiento endovascular infrapoplíteo frente a “by-pass” distal no da una respuesta adecuada sobre cual de las dos técnicas es mejor Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischaemia Romiti et al, J Vasc Surg 2008; 47:975-981

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA La permeabilidad de la ATP es limitada comparada con el “by-pass” Las tasas de salvamento de extremidad son similares Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischaemia Romiti et al, J Vasc Surg 2008; 47:975-981

Resultados Romiti M. et al J Vasc Surg 2008; 47: 975- 981 Resultado 1 mes 6 meses 1 año 2 años 3 años Permeabilidad primaria ATP 77,4 (4,1) 65,0 (7,0) 58,1 (4,6) 51,3 (6,6) 48,6 (8,0) “by-pass” 93,3 (1,1) 85,8 (2,1) 81,5 (2,0) 76,8 (2,3) 72,3 (2,7) P <0,05 <0, 05 Permeabilidad secundaria 83,3 (1,4) 73,8 (7,1) 68,2 (5,9) 63,5 (8,1) 62,9 (11,0) 94,9 (1,0) 89,3 (1,6) 85,9 (1,9) 81,6 (2,3) 76,7 (2,9) Salvamento extremidad 93,4 (2,3) 88,2 (4,4) 86,0 (2,7) 83,8 (3,3) 82,4 (3,4) 95,1 (1,2) 90,9 (1,9) 88,5 (2,2) 85,2 (2,5) 82,3 (3,0) Supervivencia del paciente 98,3 (0,7) 92,3 (5,5) 87,0 (2,1) 74,3 (2,7) 68,4 (5,5) Sin datos Romiti M. et al J Vasc Surg 2008; 47: 975- 981

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA “BYPASS” Muy efectivo en casos muy seleccionados Demasiados casos excluidos Significativo impacto en las comorbilidades Se requiere un seguimiento estricto Mal pronóstico si falla ENDOVASCULAR: Menos invasivo Factible incluso en enfermos en malas condiciones Bajo impacto en las comorbilidades Repetible Resultados similares en salvamento de extremidades

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA El objetivo es prevenir la amputación mayor de la extremidad The Earlier The Better

Revascularisation strategy in diabetic patients with critical limb ischaemia due to extensive disease of the femoro-popliteal axis and/or infrapopliteal vessels.

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Graziani, L and Piagesi A Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2010;75:433- 443

Resultados Faglia 993 (1.191) 83 0,1 Dorros 270 91 0,4 Lofberg 94 88 Autor Pacientes/ lesiones Éxito técnico% Mortalidad% Salvamento extremidad% Permeabilidad primaria Faglia 993 (1.191) 83 0,1 88 (5 años) - Dorros 270 91 0,4 91 (5 años) Lofberg 94 88 2,4 72 (3 años) Soder 72 74 80 (18 meses) 48% (18 meses) Brillu 37 94,5 87 (2 años) Rand 37 (57) 2,0 98 (6 meses) 61-83% (6 meses) Staffa 18 78% (6 meses) Matsagas 67 4,0 98 (3 años) 52% (2 años) Balmer 66 94 (12 meses) 44% (1 año) Ferraresi** 107 98 93 (3 años) 42% (1 año) Graziani, L and Piagesi A Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:433- 443 (2010)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Mayor experiencia Desarrollo de nuevos conceptos Angiosoma Punciones y recanalizaciones retrógradas Técnicas de “loop” plantar Técnica “Safari”

Técnicas de “loop” plantar

Técnicas de “loop” plantar

Técnicas de “loop” plantar

Angiosoma

Angiosoma

Punciones y recanalizaciones retrógradas

Punciones y recanalizaciones retrógradas

Punciones y recanalizaciones retrógradas

Punciones y recanalizaciones retrógradas

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA “A team based strategy for optimal CLI care” “Fast track collaborative approach” Arezzo, Toscana (Italia)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Ley regional dictando las guías locales para el manejo del pie diabético Implicación de profesionales En Italia, 34-43 amputaciones/millón En Arezzo (350.000 habitantes), 6-12 amputaciones/millón

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Evidencias sobre el pie diabético isquémico: Todavía hoy la recanalización infrapoplítea compleja no se desarrolla de forma adecuada y estandarizada en muchos sitios Ausencia de guías consensuadas y de entrenamiento adecuado El interés de la industria ha llegado en los últimos años En la mayoría de países industrializados no ha habido cambios significativos en los índices de amputación (Wrobel, J Foot Ankle Surg 2006;45:375-379)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA En los últimos años gran interés por parte de la industria Stent Stent liberador de fármaco Balón liberador de fármaco Aterectomía Crioplastia, Láser, »Cutting balloon» Sistemas de reentrada

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA DEB?? BMS, DES?? ¿Son necesarios?

J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 459–473 Meta-Analysis of Drug-Eluting Balloon Angioplasty and Drug-Eluting Stent Placement for Infrainguinal Peripheral Arterial Disease Mark Otto Baerlocher,MD, Sean Alexander Kennedy,BSc, Mohammad Reza Rajebi,MD, Felix J. Baerlocher, PhD, Sanjay Misra, MD , David Liu, MD, and Boris Nikolic, MD J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 459–473

This article presents a meta-analysis of the outcomes of DEB angioplasty and DES placement in the treatment of femoralpopliteal and infrapopliteal PAD Five publications reported on femoralpopliteal intervention only, two publications reported on infrapopliteal intervention only and one publication reported on femoralpopliteal and infrapopliteal interventions

INFRAPOPLITEAL DEB ANGIOPLASTY Data from two trials were combined for DEB angioplasty of infrapopliteal disease for restenosis at 12 months and TLR at 12 months,both of which showed a statistically significant benefit of DEB angioplasty compared with PTA No hacen referencia a tasas de amputación y mortalidad

INFRAPOPLITEAL DES Data from two or more trials were combined for DES placement for infrapopliteal disease in terms of restenosis at 6 and 12 months and TLR (6 and 12 mo), all of which showed a statistically significant benefit of DES placement compared with BMS placement Data were combined for mortality at 6 and 12 months and amputation at 12 months ,and showed no statistically significant difference

CONCLUSIONES Comparable amputation rates indicate that DEB and DES placement are safe, or at least similar in safety to PTA and BMS placement The present meta-analysis results are congruent with the findings of previous meta-analyses The lack of a significant difference in major amputation or mortality rates between the DEB angioplasty or stent placement groups versus the control groups may be a result of the sample size

CONCLUSIONES The present does not address the issue of cost versus benefit which would have a potential impact on the adoption of the procedures The present analysis does not distinguish between eluting agents. The most commonly used agent is currently paclitaxel; however, included within this meta-analysis are trials that used sirolimus and everolimus. Further trials may be necessary to determine the optimal agent, if any

Resultados Faglia 993 (1.191) 83 0,1 Dorros 270 91 0,4 Lofberg 94 88 Autor Pacientes/ lesiones Éxito técnico% Mortalidad% Salvamento extremidad% Permeabilidad primaria Faglia 993 (1.191) 83 0,1 88 (5 años) - Dorros 270 91 0,4 91 (5 años) Lofberg 94 88 2,4 72 (3 años) Soder 72 74 80 (18 meses) 48% (18 meses) Brillu 37 94,5 87 (2 años) Rand 37 (57) 2,0 98 (6 meses) 61-83% (6 meses) Staffa 18 78% (6 meses) Matsagas 67 4,0 98 (3 años) 52% (2 años) Balmer 66 94 (12 meses) 44% (1 año) Ferraresi** 107 98 93 (3 años) 42% (1 año) Graziani, L and Piagesi A Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:433- 443 (2010)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA ¿Indicaciones para balón liberador de fármaco (DEB)? Reestenosis después de angioplastia sin curación de herida o con reaparición de clínica Reestenosis intrastent y reaparición de clínica Necesidad de larga permeabilidad en lesiones extensas

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA ¿Indicaciones para stent? Estenosis residual importante Disección claramente limitante de flujo ¿Estenosis recurrentes? Liberadores de fármaco (DES)

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA La enfermedad arterial periférica en enfermos diabéticos es una enfermedad multinivel, muy demandante La probabilidad de amputación en la úlcera diabética isquémica es muy alta Trabajar en equipos multidisciplinarios (unidades de pie diabético) Preferiblemente (en mi opinión) el acceso anterógrado La red colateral en enfermos diabéticos es muy pobre por lo que es recomendable llevar flujo directo a la zona de lesión La re-estenosis es frecuente siendo necesarias las re-intervenciones (enfermos crónicos) Es de gran importancia un adecuado entrenamiento ¿Futuro?

ANGIOPLASTIA INFRAPOPLÍTEA Seguimos esperando evidencias aunque los resultados de la angioplastia infrapoplítea en el salvamento de extremidades son altamente satisfactorios

Before running ahead with new devices, we should learn when and how to use the oldest one—uncoated balloon angioplasty—below the knee Roberto Ferraresi. My last 2000 PTA on CLI patients: 3683 successfully treated lesions in BTK vessels Presentación oral Controversies and Updates in Vascular Surgery (Paris 21-23, Enero, 2016)