LA VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA Y LA PROMOCIÓN DEL PARTO NORMAL Estudio de Cohortes retrospectivo A. Carrera i Boix - M. Abellan i Montero - R. Tulleuda i Martínez

Versión cefálica externa + presentaciones cefálicas + probabilidad de parto normal JUTIFICACIÓN Nuevo paradigma: Promoción del parto normal, más fisiológico y saludable tanto para la madre como para el feto. Favoreciendo la vía vaginal del parto. Optimización del número de cesareas. Factores asociados a la disminución de la morbilidad materna y neonatal. La presentación de nalgas és la tercera indicación de cesárea. Asistencia controvertida del parto a término de nalgas: 85% se realiza cesárea programada. AMPN (Grado de recomendación B). Intervenciones para favorecer la versión del feto a cefálica: Versión cefálica externa (Grado de recomendación A). NUEVO ENFOQUE: VCE PROMOTORA DEL PARTO NORMAL

Objetivos secundarios Objetivo principal Determinar la proporción de partos normales conseguida con la versión cefálica externa (nos hemos planteado que seria > 35%). Objetivos secundarios - Describir las características sociodemográficas y los factores clínicos que se pueden asociar al parto normal en pacientes que se someten a una versión cefálica externa. El porcentaje de partos normales establecido en la hipótesis principal, surgió teniendo en cuenta las tasas de éxito de la VCE publicadas en la literatura, de alrededor del 50%, y el porcentaje de partos vaginales en el subgrupo de mujeres que se sometían a una VCE con éxito, 70% aproximadamente. 50 x 70/100 = 35). - Analizar las complicaciones asociadas a la realización de la maniobra de la versión cefálica externa en gestantes con presentación de nalgas a término.

Ingreso a sala de partos (en ayunas) Inicio perfusión tocolítico 20’ antes (30ml/h) Registro cardiotocográfico fetal Control clínico y ecográfico Traslado a quirófano y realización de la VCE. “forward roll”. (bajo control ecográfico, máx. 3 intentos) METODOLOGIA Tipo de estudio: Estudio observacional cohorte retrospectiva. Población y ámbito de estudio: Gestantes atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital Santa Caterina de Salt (2010-2015) que, a término, tienen el feto de nalgas y optaron por una VCE. Criterios de participación (criterios de inclusión y exclusión) Muestreo consecutivo (N = 78) Variables dependientes: PARTO NORMAL presencia de complicaciones - tipo de complicaciones - resultado realización VCE. Variables independientes: Factores clínicos (paridad, localización placentaria, localización dorso fetal, peso fetal estimado, realizador de la VCE). CRITERIOS DE PARTICIPACIÓN Criterios de inclusión: 1.Gestantes a término. 2.Gestantes del àrea de influencia del Hospital de Santa Caterina de Salt. (Comarques del Gironès, Selva i Pla de l’Estany) Criterios de exclusión 1.Patologia materna que contraindique la maniobra: historia previa o signos de sospecha de DPPNI, signos de preeclámpsia grave, signos de distrés fetal. 2. Patologia materna que contraindique el uso de betamiméticos RECOLLIDA D’INFORMACIÓ. ECO tercer trimestre (32-34 semanas) ECO a las 36 semanas (CI, hemograma, p. coagulación, glucemia i ECG) Programar VCE alrededor de las 37 semanas. Es van reclutar les dones a les visites de control d’embaràs, a consultes externes del Servei d’Obstetricia i Ginecologia i als ASSIRs de l’Hospital de Santa Caterina de Salt. Segons el protocol habitual de control d’embaràs, a totes les gestants se’ls va realitzar una ecografia obstètrica al tercer trimestre (32-34 setmanes), que valorava, entre d’altres coses, la presentació del fetus. Si la gestant tenia el fetus de natges, se la recitava a la consulta a les 36 setmanes de gestació per a repetir-li l’ecografia i revalorar la presentació fetal. En el cas que el fetus persistís de natges, s’informava a la gestant de les opcions que tenia. Si era un primer embaràs, podia optar per a la realització d’una cesària programada al voltant de les 38 setmanes, o bé per la versió cefàlica externa al voltant de les 37 setmanes. En el cas que fos multípara (havia parit com a mínim una vegada) podia optar per a la realització d’una versió cefàlica externa al voltant de les 37 setmanes, deixar evolucionar espontàniament i parir de natges, o bé una cesària programada a les 38 setmanes (en cas de preveure males condicions per assistir un part de natges). Un cop esmentades les diferents alternatives, l’obstetra que l’atenia li explicava exactament en què consistia la maniobra de la versió cefàlica externa, les possibles complicacions, i la taxa de resultats; amb l’objectiu que la dona disposés de tota la informació i assessorament obstètric per a poder prendre la seva decisió. Se li lliurava el consentiment informat per tal que se’l pugués llegir tranquil.lament, i se la recitava en 48-72 hores. ASPECTES ÈTICS La recollida de dades de caràcter personal de l'historial clínic la realitzaran professionals sanitaris que formen part de l'equip que atén la pacient a través del Registre Clínic del Servei d'Obstetricia i Ginecologia de l'Institut d'Assistència Sanitària.   La recollida de dades de caràcter personal de l'historial clínic s'obtindrà de forma anonimitzada. És a dir, un cop recollida ja no serà possible esbrinar de cap manera a qui pertany. El resultat no serà doncs un fitxer de dades personals codificat o dissociat, sinó una documentació estrictament epidemiològica. Els resultats de l'estudi només seran utilitzats amb els fins científics detallats en aquest projecte. Cefálica Podálica Nulípara Multípara Evolución espontánia del parto Cesárea AMPN

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN La mayoría de las mujeres eran caucásicas (53,8%) y multaras (60,3%). En el grupo que el feto no se consigue girar a cefàlica, la cesárea és 2,5 veces más frecuente.

6,4% (IC 95%: 2,1% - 14,3%) de complicaciones vs 5% planteado Proporción de partos normales: 35,9% ( IC 95%: 25,3 - 47,6%) Proporción de partos per cesárea: 50% (IC 95%: 38,5% - 61,5%) Proporción partos vaginales de nalgas: 14,1% (IC 95%: 7,3 - 23,8%) NNT=3 RESULTADOS DE LA VCE Y TIPO DE PARTO - De las 78 mujeres se giraron 38; 48,7%. Proporción de PN: 35,9% Proporción de partos cesárea: 50% Proporción AMPN: 14,1% La proporción de PN conseguida es del 35,9% (superior al 35% planteado). La proporción de PN a partir de las 36 semanas es <5% (versiones espontáneas) 0,36 - 0,05=0,31; 1/0,31=3,22 ; NNT: 3 COMPLICACIONES Hubo complicaciones en 5/78 que representa un 6,4% (1 bradicárdia fetal grave que requirió cesárea urgente, 3 hipotensiones maternas y una bradicàrdia fetal transitoria). Las principales complicaciones descritas en la literatura: alteración transitoria de la FCF, alteración persistente de la FCF, sangrado vaginal, DPPNI, cesárea emergente y muerte perinatal. 6,4% (IC 95%: 2,1% - 14,3%) de complicaciones vs 5% planteado

ESTUDIO BIVARIANTE SOBRE LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS AL PN Edad menor a 30 años (p-valor 0,065, próximo a la significación) El éxito de la VCE (p-valor 0,001). el 92,9% de los PN tuvieron lugar en las mujeres con una VCE exitosa y el 7,1% en las que el feto persistió de nalgas. De los partos no normales el 24% tuvieron lugar en el grupo de mujeres con VCE exitosa y el 76% en el grupo con VCE sin éxito (nalgas). ESTUDI MULTIVARIANTE SOBRE LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS AL PN Edad superior o igual a 30 años (p-valor 0,036); OR 0,26 <1 considerado factor de riesgo Multiparidad (p-valor 0,031); OR 4,01 considerado factor protector (asociación positiva entre el factor y la enfermedad). La localización placentaria, el peso fetal estimado, el dorso fetal y el origen de la restante no se encontró relación en nuestro estudio. Los principales factores clínicos descritos en la literatura son: nalgas completas, localización placenteria posterior, ILA >10, multiparidad, mínimo grosor de la pared abdominal y menor grado de encajamiento en la pelvis de la presentación. LIMITACIONES Porcentaje de 46,2% de inmigración. No disponemos de los datos de las restantes que rechazaron la VCE (sesgo de selección). No tenemos grupo control, aunque éticamente el diseño de un estudio con un grupo control al cual no se le ofrece una opción como la VCE con un nivel de recomendación A, es cuestionable. No disponemos de datos sobre el tipo de presentación de nalgas y el ILA. En el análisis de sensibilidad bivariante y multivariante como variable dependiente el éxito de la VCE, se halló relación: Bivariante: multiparidad Multivariante: edad, multiparidad y próximo a la significación el realizador.

El principal factor asociado al hecho de conseguir un parto normal, es conseguir girar el feto a cefálica. El estudio nos ha permitido auditar nuestros propios resultados y poder informar mejor a nuestras gestantes (clases preparto), empoderándolas y favoreciendo la toma de decisiones. La VCE es segura y promueve la salud, favoreciendo el parto normal, especialmente en el subgrupo de pacientes multíparas menores de 30 años. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Auditar nuestros propios resultados. Poder informar mejor a nuestras pacientes con resultados propios. Informar en las clases de preparto, especialmente en un tema como las presentaciones de nalgas que su atención es tan controvertida, es muy importante que la mujer disponga de toda la información posible para participar en la toma de decisiones. Empoderamiento. Es importante realizarla en una área quirúrgica, por si se tiene que actuar con rapidez i realizar una cesárea. Valorar la formación del personal sanitario, también a nivel de la residencia tanto de ginecólogos como de matronas. Control exhaustivo del trabajo de parto en mujeres con fetos en presentaciones cefálicas post VCE, ya que se asocian a partos más complicados con respeto a les presentaciones cefálicas espontáneas. Revalorar nuestro protocolo de atención a las gestantes nulíparas de nalgas, ya que los resultados en los 11 partos de nalgas que tuvimos fueron buenos. Siempre teniendo en cuenta la selección estricta de las candidatas y la formación de los obstetras. (Curso de maniobras en la asistencia al parto de nalgas).

Gracias por vuestra atención