Tratamiento Hormonal de las personas transexuales ROL DEL ENDOCRINOLOGO Dra. Guadalupe L. Pérez Especialista en medicina Interna y Endocrinología Centro Médico Paitilla 9 DE AGOSTO DE 2017

Historia Harry Benjamin y Magnus Hirschfeld 1907 pionero en evaluar personas con disconfor de género Hirschfeld 1923 da el término “transexual” En 1938 ( aislamiento de testosterona) y 1935 ( dietietilbestrol) marca inicio de tratamiento hormonal DSM-IV termino: Desorden de Identidad De Género 1979 Asociación Profesional Mundial Transgénero ( WPATH) Antes de 1975 poca información

Objetivos del tratamiento Suprimir la secreción endógena determinado por el sexo biológico/genético Mantener el nivel de hormonas sexuales dentro del rango para la persona de género deseado

Terapia hormonal (TRATAMIETO HORMONAL CRUZADO) Una vez confirmado el diagnóstico de Desorden de Identidad de Género inicia el tratamiento de transición de género Evaluar las condiciones médicas que se pueden desarrollar por depleción hormonal o el tratamiento hormonal nuevo Se deben mantener los niveles hormonales adecuados con el tratamiento para el género deseado Consignar el inicio y curso de tratamiento

Prevención de eventos adversos y cuidados a largo plazo Durante el primer año, monitoreo clínico y bioquímico cada 2 a 3 meses y luego una o dos veces al año Medir niveles de prolactina en los transexuales Masculino a Femenino Evaluar factores de riego CV Realizar DMO en personas con riesgo de osteoporosis aumentando, especialmente en aquellos que suspenden la terapia reemplazo hormonal después de gonadectomía

Prevención de eventos adversos y cuidados a largo plazo Transexuales M a F : seguimiento y tamizaje de las mamas como a las mujeres biológicas A los transgénero M a F dar seguimiento usual por ca de próstata y sus alteraciones Transexuales F a M evaluar riesgo y beneficio de realizar histerectomía total y ooforectomía como parte de la cirugía de reasignación de género

Cirugía para reasignación de género Solo después de confirmado el Dx por especialista en salud mental y de tratamiento hormonal de transición por endocrinoogía Solo después de haber completado mínimo un año de tratamiento hormonal consistente y con buena adherencia al tx Equipo multidisciplinario con salud mental, endocrinologia y cirujano especialista en dicha Cirugía

Transición Periodo en el cual una persona transexual cambia sus características físicas, sociales y legales para el género opuesto al que biológicamente tiene Proceso de cambios físicos y adaptación psicológica

Tratamiento multidisciplinario Evaluación diagnóstica Psicoterapia RLE ( experiencia de vida real) Terapia Hormonal Terapia quirúrgica

Condiciones médicas que pueden ser exacerbadas por la terapia hormonal cruzada Transexual femenino ( masculino a femenino) estrógeno Transexual masculino ( femenino a masculino) testosterona Muy alto riesgo ( efectos adversos serios): enfermedad tromboembólica Moderado a alto riesgo: Macroprolactinoma, disfunción hepática Severa ( transaminasas > 3veces), cáncer de mama, enf. Arterial coronaria, enf. Cerebrovascular, migraña severa Muy alto riesgo: cancer de mama o de utero, eritrocitosis ( hematocrito > de 50%) Moderado a alto riesgo: disfunción hepática severa

Tratamiento Hormonal regímenes Transexual femenino Transexual masculino Estrógeno Oral: estradiol 2 a 6mg/d Transdérmico: parche de estradiol 0.1 a 0.4mg dos veces por semana Parenteral: valerato ( 5 a 20 mg im cada 2 semanas) o cipionato de estradiol 2 a 10mg cada im cada semana ANTIANDROGENOS Espironolactona 100 -200mg/d Acetato de ciproterona 50 – 100mg/d AGONISTAS DE GNRH 3.75mg sc cada mes Testosterona Oral: undecanoato de testosterona 160-240mg/d Parenteral: * enantato o cipionato de testosterona 100 -200 mg im cada 2 semanas o 50% semanal, * Undecanoato de testosterona 1000mg im cada 12 semanas Transdermico: testosterona gel 2.5 – 10g/d; parches testosterona 2.5 – 7.5mg/d

Rangos meta Transexual F a M Testosterona 320 -1000ng/ml Transexual M a F Estrógeno premenopausia menor de 200 pg/ml Testosterona menor de 55 mg/dl

Efectos de masculinización en Trans F a M Inicio ( meses) Máximo ( años) Piel oleosa/ acne 1 - 6 1 -2 Crecimiento del vello facial y corporal 6 -12 4-5 Caída de cabello ( Alopecia) 6-12 Incremento de la masa muscular y fuerza 2-5 Redistribución grasa 1-6 Cese de la menstruación 2-6 Crecimiento del clítoris 3-6 1-2 Atrofia vaginal Profundidad de la voz

Efectos de Feminización en trans Masculino a Femenino Inicio (meses) Máximo ( años) Redistribución corporal de la grasa 3-6 2-3 Disminución en la masa muscular y fuerza 1-2 Suavidad de la piel/disminución de la oleosidad Desconocido Disminución de la libido 1-3 Disminución de la erecciones espontaneas Disfunción sexual masculina Variable Crecimiento de la mama Disminución volumen testicular Disminución de la producción de esperma Más de 3 Disminución de crecimiento vello terminal 6-12 Alopecia No recrecimiento Cambios en la voz Ninguno

Monitorización de las personas Trans M a F que están en tx hormonal Evaluar al paciente cada 2 a 3 meses el primer año y luego 1 a2 veces por año después para monitoreo de reacciones adversas vs signos apropiados defeninizacion Para los que usan espironolactona se debe medir electrolitos cada 3 meses y prestar atención al potasio Tamizaje de ca de prostata usual a en los no Trans Considera DMO en los que tienen factores de riesgo ( fracturas previas, historia familiar, uso de glucocorticoides, hipogonadismo prolongado ). En individuos con bajo riesgo hacerla en mayores de 60 años y en los que no son adherentes al tx hormonal Medir testosterona y estradiol Testosterona se rica debe ser menor de 55ng/dl Estradiol idealmente menor de 200pg/ml que es lo normal en un adulto joven Ajustar la dosis de estrógeno de acuerdo a los niveles sericos de estradiol

MONITOREO TRANS F a M EN TRATAMIENTO HORMONAL EVALUAR AL PACIENTE CADA 2 A 3 MESES EN EL PRIMER AÑO Y LEUGO 1 A 2 VECES AL AÑO PARA MONITOREAE ADECAUADAMENTE LOS SIGNOS DE VIRILIZACION Y SI HAY EFECTOS ADVERSOS MEDIR TESTOSTERONA EN SUERO CADA 2 A 3 MESES HASTA QUE LOS NIVELES ESTEN EN RANGO NORMAL FISIOLOGICO PARA INJECCIONES DE ENANTATA/CIPIONATO DE TESTOSTERONA, EL NIVEL DE TESTOSTERONA DEBE MEDIRSE A MITAD ENTRE UNA INYECCION Y OTRA. SI EL NIVEL ES MAYOR DE 700NG/DL O MENOR DE 350NG/DL, AJUSTAR LA DOSIS PARA UNDECANOATO DE TESTOTERONA, MEDIR JUSTO ANTES DE LA PROXIMA INYECCION TESTPSTERONA TRANSDERMICA, MEDIR EN CUALQUIER MOMENTO DESPUES DE 1 SEM DE LA INYECCION TESTOSTERONA ORAL, MEDIR 3 A 5 HORAS DESPUES DE LA INGESTA NOTA: DURANTE LOS PRIMEROS 3 A 9 MESES DE TX CON TESTOSTERONA, EL NIVEL TOTAL PODRIA SALIR ESTAR ALTO; AUNQUE LA TESTOSTERONA LIBRE SEA NORMAL, DEBIDO A QUE EN ALGUNAS MUJERES BIOLOGICAS LA SHBG ESTA ALTA

MONITOREO TRANS F a M EN TERAPIA HORMONAL 3. MEDIR NIVELES DE ESTRADIOL DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES DEL TRATAMIENTO CON TESTOSTERONA O HASTA QUE NO SE PRESENTE SANGRADO UTERINO POR 6 MESES. EL NIVEL DE ESTRADIOL DEBE SER MENOR DE 50PG/ML 4. MEDIR BHC Y PRUEBAS FX HEPATICA BASAL Y CADA 3 MESES EL PRIMER AÑO Y 1 A 2 VECES POR AÑO. MONITOREAR EL PESO, PA, LIPIDOS, GLUCOSA DE AYUNO (SI HAY HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES9 Y HBA1C (SI ES DIABETICO) 5. CONSIDERAR DMO BASAL SI HAY FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS, USO DE GLUCOCORTICOIDES, HIPOGONADISMOMPROLONGADO. EN INDIVIDUOS DE BAJOM RIESGO DESPUES DE LOS 60 AÑOS O SI NO USA DE FORMA ADHERENTE EL TX HORMONAL 6. SI EL TEJIDO CERVICAL ESTA PRESENTE, PAP ANUAL 7. SI NO SE HA REALIZADO MASTECTOMIA, MAMOGRAFIA DESPUES DE 40 AÑOS ANUAL

CIRUGIA DE REASIGNACION DE GÉNERO: CRITERIOS INDIVIDUOS TRATADOS CON TX HORMONAL CRUZADO ELEGIBLES MAYORIA DE EDAD SEGÚN LAS LEYES DE SU PAIS HA USADO TRATAMIENTO HORMONAL CRUZADO CONTINUAMENTE Y DE FORMA RESPONSABLE POR AL MENOS 1 AÑO (SI NO TIENE CONTRAINDICACION MEDICA) HA TENIDO UNA EXPERIENCIA DE VIDA REAL EXITOSA DURANTE AL MENOS 12 MESES HA TENIDO ( SI ES REQUERIDO POR EL ESPECIALISTA DE SALUD MENTAL) PARTICIPACION REGULAR EN PSICOTERAPIA TIENE CONOCIMIENTO DE TODOS LOS ASPECTOS RELACIONADOS A LA CIRUGIA: COSTO, DURACION DE HOSPITALIZACION, PROBABLES COMPLICACIONES, REHABILITACION POSTQX, ETC INDIVIDUOS TRATADOS HORMONALMNTE QUE CUMPLEN LOS CRITERIOS COMPLETOS HA DEMOSTRADO PROGRESO EXITOSO EN LA CONSOLIODACION DE SU IDENTIDAD DE GÉNERO DEMOSTRO PROGRESO EN SU DIARIO VIVIR FAMILIAR, LABORAL, INTERPERSONAL RESULTANDO EN MEJORIA SIGNIFICATIVADE SU SALUD MENTAL

Equipo multidisplinario Persona trans Endocrinólogo familia Cirujano especilizado en cirugía trans Salud mental (psquiatria y psicología)

Consideraciones futuras 1. Efectos a largo plazo de retraso de la pubertad en adolescentes en cuanto al crecimiento óseo y el desarrollo 2. En adultos efectos en los desenlaces de ambos niveles hormonales Endogenos y de las exógenas durante el tratamiento Requerimientos y los efectos de los antiandrógenos y progestinas durante el tx Riesgos a largo plazo psicológicos y médicos del tratamiento de reasignación de género

Gracias draguadalupeperez@gmail.com