Esplenomegalia en un paciente natural de África subsahariana

Mujer natural de Guinea Ecuatorial, de 50 años de edad. Raza negra. Había nacido en Bata y viajado por todo el país. Nunca había salido de Guinea Ecuatorial. Llegó a España tres semanas antes de la consulta En los antecedentes refería: Paludismos de repetición, el último hacía 1-2 años. Filariasis Parasitosis intestinales

Motivo de consulta Molestias en hipocondrio derecho desde hacía 10-12 meses, con sensación de peso y en ocasiones dolor sordo. Pérdida no cuantificada de peso. Sensación febril en ocasiones.

Exploración física Esplenomegalia de 12 cm. por debajo del reborde costal, en línea medio clavicular. Hepatomegalia de 4 cm. Por debajo del reborde costal No se encontraron otros datos reseñables.

Sospechas diagnósticas - 1 ¿Qué diagnósticos consideraría ante una esplenomegalia masiva en una persona que ha padecido múltiples episodios de paludismo? ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Sospechas diagnósticas - 2 Esplenomegalia malárica hiperreactiva (EMH) Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño Esquistosomiasis Leishmaniasis visceral Hepatitis víricas crónicas, B o C. EMH= esplenomegalia malárica hiperreactiva. Hemopatías Cualquier otra causa de esplenomegalia, incluyendo las que existen en nuestro medio

¿Cuál sería la prueba complementaria que le ayudaría a orientar el diagnóstico? Valor de la IgM sérica La IgM solo está elevada en la EMH y en la tripanosomiasis africana, siendo policlonal. En la leishmaniasis puede estarlo, pero en esta lo más característico es la elevación de la IgG sérica.

¿Qué otras determinaciones solicitaría? Hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular. Serologías a: paludismo, tripanosomiasis africana, esquistosomiasis y leishmaniasis. Marcadores de hepatitis B y C. Estas determinaciones entran dentro del protocolo de los pacientes de África subsahariana.

¿Qué otras determinaciones solicitaría? La IgM está elevada ¿Qué otras determinaciones solicitaría? Inmunoelectroforesis: para comprobar que el aumento es policlonal. Estudio de paludismo: gota gruesa-extensión sanguínea y PCR a malaria. Estudio de tripanosomas en sangre: técnicas de concentración y PCR a tripanosomas africanos. Serología a tripanosomiasis, aunque puede ser positiva por tripanosomas no humanos y no patógenos. Inmunoelectroforesis: para comprobar que el aumento de la IgM es policlonal. Para el diagnóstico de EMH no es necesario que se confirme la parasitación por plasmodios. Pueden coexistir las dos enfermedades. Punción de médula ósea: para descartar hemopatías, sirviendo además para ver si hay plasmodios, tripanosomas o leishmanias.

¿Cuáles son los criterios de sospecha de la EMH? Haber residido en zonas maláricas y padecido paludismos de repetición. Esplenomegalia de 10 cm., o más, por debajo del reborde costal. Tener una IgM sérica superior a la media local más dos desviaciones estándar (ML+2DS). EMH= esplenomegalia malárica hiperreactiva. ML + 2DS= media local más 2 desviaciones estándar. Elevado título de anticuerpos antimaláricos.

¿Cuáles son los criterio diagnósticos de la EMH? Los establecidos por Fakunle en 1981 Criterios mayores Esplenomegalia masiva ( 10 cm. por debajo del reborde costal) IgM sérica > ML+2DS Elevado título de anticuerpos antimaláricos. Respuesta al tratamiento antimalárico prolongado, a dosis profilácticas, con remisión de la esplenomegalia y normalización de la IgM sérica. Criterios menores ILSH Aumento de linfocitos en sangre y/o médula ósea. Hiperesplenismo Componente genético: aparición familiar o en determinados grupos étnicos. Si existen plasmodios será con muy baja parasitemia, aunque lo más probable es que sean negativos. etc. IgM sérica > ML+2DS: IgM sérica superior a la media local más dos desviaciones estándar. ILSH: infiltración linfocitaria de los sinusoides hepáticos.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de EMH? Con el cumplimiento de los criterios mayores establecidos por Fakunle. Remisión de la esplenomegalia y de la IgM sérica con el tratamiento antipalúdico prolongado, a dosis profilácticas. El cumplimiento de estos criterios puede llevar muchos meses. Esto se describe para el tratamiento en zona endémica, pero nosotros vemos a los pacientes que han venido a España, con lo que la situación es diferente: dejan de sufrir los estímulos antigénicos que suponen las picaduras repetidas por mosquitos infectados. El tratamiento que empleamos se describe en la bibliografía: primero hacemos un tratamiento curativo (quinina + doxiciclina), aunque no hayamos encontrado parásitos, durante una semana; después damos cloroquina semanal a dosis profiláctica mientras residan fuera de zona malárica, hasta que hayan remitido la esplenomegalia y la elevación de la IgM sérica. Si regresan a zona malárica les indicamos cloroquina semanal durante años y proguanil diario de por vida. La regla es que los pacientes abandonen el tratamiento, lo que puede producir la nueva aparición de la esplenomegalia y elevación de la IgM sérica. En la bibliografía (Puente S. J Travel Med 2001) se comenta un caso que puede ser ilustrativo de esto.

Diagnóstico diferencial de EMH y tripanosomiasis africana En ambas hay aumento policlonal de la IgM sérica La esplenomegalia también es frecuente en la tripanosomiasis. Elevado título de anticuerpos antimaláricos: no sirve para el diagnóstico diferencial, pues en zonas de tripanosomiasis el paludismo es endémico y seguramente será también alto en la tripanosomiasis. Es obligado para el diagnóstico de EMH. Demostración de tripanosomas en sangre y/o médula ósea: técnicas de concentración y PCR. EMH= esplenomegalia malárica hiperreactiva. Serología positiva a tripanosomiasis, aunque puede ser falsos positivos por tripanosomas no humanos y no patógenos. Un mismo paciente puede tener las dos entidades.

Diagnóstico diferencial de EMH y la esquistosomiasis En la esquistosomiasis no hay aumento de la IgM sérica En la esquistosomiasis puede haber esplenomegalia. Diagnóstico de esquistosomiasis: Parásitos en heces / orina Parásitos en muestras de biopsias. La serología a esquistosomiasis tiene valor limitado para el diagnóstico. Puede ser debida a infección antigua, ya pasada. Un mismo paciente puede tener las dos entidades.

Diagnóstico diferencial de EMH y la leishmaniasis visceral (LV) En la LV el aumento de las inmunoglobulinas es principalmente a expensas de la IgG sérica, aunque también puede estarlo la IgM. En la LV es frecuente la esplenomegalia, que puede ser masiva Diagnóstico de la LV Parásitos en muestras de biopsias: sangre, médula y bazo especialmente: Microscopía PCR Serología Determinación de Ag EMH= esplenomegalia malárica hiperreactiva. LV= leishmaniasis visceral. Ag= antígenos. Un mismo paciente puede tener las dos entidades.

Diagnóstico diferencial de EMH y las hepatitis víricas En las hepatitis puede haber esplenomegalia, pero la IgM sérica no está elevada. Marcadores de hepatitis B y C. Un mismo paciente puede tener las dos entidades.

Comentarios de nuestro caso La IgM sérica era de 1130 mg/dl, muy superior a la ML+2 DS. La VSG era de 120 mm a la 1ª h. Pancitopenia. Inmunoelectroforesis: no se detectan inmunoglobulinas anormales. Anticuerpos antimaláricos IFI: 1/2560. Gota gruesa-extensión sanguínea: negativa. PCR: Plasmodium falciparum La ML+2 DS está establecida por nosotros en 380 mg/dl (Puente S et al. The use of PCR in the diagnosis of hyper-reactive malarial splenomegaly. Ann Trop Med & Parasitol 2000; 6:559-563). LV= Leishmaniasis visceral. Estudio de hepatitis C negativo. Ac HBc y Ac HBs positivos. Investigación de tripanosomiasis, esquistosomiasis y LV: negativa, aunque en Guinea Ecuatorial no hay leishmaniasis. Marcadores de hepatitis B y C: hepatitis B pasada. Medulograma: aumento de linfocitos y de células plasmáticas.

Comentarios de nuestro caso Con el diagnóstico de sospecha de EMH se inició tratamiento a dosis terapéuticas con sulfato de quinina (500 mg/ 8 h.) y doxiciclina (100 mg/12 h.), ambos por vía oral, durante una semana. Una semana después de inició tratamiento con cloroquina, a dosis profiláctica, de 300 mg de base/semana. Al cabo de 10 meses había remitido la esplenomegalia y se había normalizado la IgM sérica. La paciente regresaba a Guinea Ecuatorial, por lo que se recomendó tratamiento con cloroquina semanal y proguanil diario mientras residiera en zona palúdica. La cloroquina a dosis profiláctica se dio mientras la paciente estaba en España, donde no iba a ser infectada nuevamente por plasmodios. Una de las teorías del mecanismo de actuación de la cloroquina es que sea como inmunoregulador. Como regresaba a su país se le indicó tratamiento con cloroquina semanal durante varios años y proguanil diario de por vida, mientras estuviera en zona endémica de paludismo. Medulograma: aumento de linfocitos y de células plasmáticas. No se observaron parásitos.

La distribución de la esplenomegalia malárica hiperreactiva se corresponde con la de la malaria La distribución de la EMH se corresponde, lógicamente, con la de la malaria.

http://rbm.who.int/wmr2005/html/map1.htm La distribución de la EMH se corresponde, lógicamente, con la de la malaria. La distribución de la esplenomegalia malárica hiperreactiva se corresponde con la de la malaria

Bibliografía Barton A. Five cases of HIV with HMS – but where are the rest? Lancet Infect Dis 2003; 3:395. Betticher DC et al. The hyperreactive malarial splenomegaly syndrome in a European: has the treatment a modulatory effect on the immune system? J Infect Dis 1990; 161: 157-159. Bryceson A et al. Malaria and splenomegaly. Trans R Soc Trop Med Hyg 1983; 77:879. Corachán M et al. Síndrome de esplenomegalia tropical o esplenomegalia malárica hiperreactiva. Med Clin (Barc) 1986: 87:76-81. Crane et al. The effect of suppressive antimalarial therapy in tropical splenomegaly in New Guinea. P N G Med J 1973; 16: 46-50. Crane G et al. Malarial and tropical splenomegaly syndrome in the Anga of Morobe province. P N G Med J 1985; 28: 27-34. Crane G. Hyperreactive malarious splenomegaly (tropical splenomegaly syndrome). Parasitol Today 1986; 2:4-9. Fakunle YM. Tropical splenomegaly. Part 1: tropical Africa. Clin Haematol 1981; 10: 963-975. Lowental MN et al. Hyperreactive malarial splenomegaly and AIDS: proguanil prevents recurrent pneumonia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90: 313-314. Marsden PD et al. The tropical splenomegaly syndrome. A current apprasial. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1976; 18:54-70. Marsh BM et al. The immunopathology of malaria. Clinics in tropical medicine and comunicable diseases. Malaria 1986; 1:91-95. Orús J et al. Hyperreactive malarial splenomegaly syndrome in a European patient. Trop Doc 1996; 26:140-141. Piessens WF et al. Antibody-mediated killing of suppresor T lymphocytes as a possible cause of macroglobulinemia in the tropical splenomegaly syndrome. J Clin Invest 1985; 75:1821-1827. Puente S et al. The use of PCR in the diagnosis of hype-reactive malarial splenomegaly (HMS). Ann Trop Med Parasitol 2000; 95:559-63. Puente S et al. Hyperreactive malarial splenomegaly in Europeans: report of five cases. J Travel Med 2001; 8: 322-4. Puente et al. Hyperreactive malarial splenomegaly in natives of Equatorial Guinea. Res Rev Parasitol 1996; 56: 127-130. Sagoe AS. Tropical splenomegaly syndrome: long-term proguanil therapy correlated with spleen size, serum IgM and lymphocyte transformation. BMJ 1970; 3:378-382. Van Den Ende J et al. Development of hyperreactive malarious splenomegaly in an 8-year-old Caucasian boy, 18 months after residence in Africa. Ann Soc Bel Med Trop 1994; 74:69-73. La distribución de la EMH se corresponde, lógicamente, con la de la malaria.