¿Hacia dónde va la cirugía ginecológica oncológica? Denis Querleu Institut Bergonie Centre de Lutte contre le Cancer Burdeos, Francia

¿Hacia dónde va la cirugía ginecológica oncológica? Es arriesgado hacer predicciones, sobre todo si conciernen al futuro

Ginecología Oncológica : presente y futuro

La relación entre presente y futuro Calidad Cirugía a medida (tailored surgery) Relación con la tecnología

Adherencia a las guías clínicas : hechos y figuras El seguimiento de las guías clínicas en la quimioterapia adyuvante se ha identificado como un factor pronóstico independiente en las pacientes con cáncer de mama [Wolters 2013],con una magnitud similar a las categorías de riesgo inherente definidas por las características clínico-anatomopatológicas [Hebert-Croteau 2004]. Conclusiones similares se obtuvieron en un estudio de sarcomas de tejido blando en adultos de la población francesa [Mathoulin-Pelissier 2014].

Capítulo 1 : Calidad 1. Adherencia a las guías clínicas 2.Calidad de la actuación

Capítulo 1 : Calidad 1. Adherencia a las guías clínicas

Adherencia a las guías clínicas : hechos y figuras Bristow RE, Chang J, Xiogas A, Anton-Culver H. Adherence to treatment guidelines for ovarian cancer as a measure of quality of care. Obstet Gynecol 2013;121:1226–34 La adherencia a las guías mejora el resultado global en el cáncer de ovario avanzado

Adherencia a las guías clínicas : hechos y figuras Menos del 50% de las pacientes son tratadas según las guías clínicas Verleye L et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: S108–S114 Sobrero et al. Int J Gynecol Cancer nov. 2016 . Bristow RE, Chang J, Xiogas A, Anton-Culver H. Adherence to treatment guidelines for ovarian cancer as a measure of quality of care. Obstet Gynecol 2013;121:1226–34 La adherencia a las guías mejora el resultado global en el cáncer de ovario avanzado

Capítulo 1 : Calidad 2.Calidad de la actuación

Garantía de calidad: se aplica a la radioterapia, a los laboratorios de biología, a anestesia, ¿por qué no a la cirugía? La introducción de los programas de gestión de calidad ayuda a mejorar el resultado quirúrgico y el resultado general del cáncer de ovario avanzado

El formulario de autoevaluación es el sistema de puntuación de la ESGO 10 aspectos propuestos por un consenso de expertos basados en la evidencia e indicadores de calidad Querleu et al. (ESGO Advanced Ovarian Cancer Surgery Quality Indicators Development Group) IJGC 2016

The ESGO decision process Solicitud basada en las guías ESGO y comprobada por una secretaría encargada del cumplimiento de los requisitos de calidad *presentar informes quirurgicos y de anatomía patológica de las pacientes operadas en un periodo de tiempo seleccionado de la documentación aportada ** si el jurado no está seguro y la discusión con el centro no puede resolver todas las cuestiones una auditoría in situ, financiado por el solicitante, podría ser necesario en casos excepcionales Score < 28 Score 28-31 Score ≥ 32 Evaluación por el jurado de evaluación de la calidad quirúrgica de la ESGO Posible auditoría (nivel 1* o nivel 2**) Se puede reenviar en 1 año Decisión por el comité guías clínicas y de calidad de la ESGO 2 Rechazada, no se podrá enviar una nueva solicitud en 3 años Decisión final del consejo de la ESGO 3 opciones Certificación durante 5 años 1 3

Capítulo 2 : Tailored surgery 1. Principios 2. Herramientas

Cirugía a medida: principios La negación de más es mejor - más se asocia invariablemente con más complicaciones

Cirugía a medida: principios Más no siempre es mejor

Cirugía a medida: principios Más no siempre es mejor Por el contrario, puede ser necesario el máximo esfuerzo

Cirugía a medida: principios Más no siempre es mejor Por el contrario, puede ser necesario el máximo esfuerzo La estrecha relación beneficio-riesgo

Tailoring : histerectomía radical No recomendado de rutina en estadio II de cáncer de endometrio Tailoring : histerectomía radical Querleu-Morrow classification Lancet Oncol 2008 La perspectica de la «radiación oncológica» tiene en cuenta: - La extensión macroscópica y la ubicación de la enfermedad - El modelo probabilístico de la afectación microscópica - El nivel de evidencia 19

Ejemplo de ganglio centinela Mejora la detección de la enfermedad ganglionar clínicamente significativa Es un sustituto razonable de la disección ganglionar posiblemente inútil (cáncer de endometrio de riesgo intermedio) Tal vez sea parte del proceso de toma de decisiones preoperatoria (cáncer cervical) En el futuro pueden representar el arquetipo de la cirugía ganglionar en determinadas pacientes con cáncer: reducir efectos secundarios a largo plazo / resultados similares

Comparative morbidity, Senticol 2 ARM A (SLN only) ARM B (full LND) P VALUE Number % Total Patients 105 100,0 101 Global lymphatic morbidity 47 31 81 80 0.0065 Major events (grade 3 – 4) 1 0.09 6 0.10 Minor events (grade 1 – 2) 46 44 75 74 0.0174 26/11/05 21

Micrometástasis en el ganglio centinela Senticol 1 : cáncer de cérvix precoz 26 ganglios centinela fueron positivos en 21 pacientes (6% de los ganglios centinela, 14.6% de las pacientes) : 10 macrometástasis, 8 micrometástases, 8 células tumorales aisladas. SentiEndo : cáncer de endometrio estadio I De las 19 pacientes con ganglios positivos, 9 fueron diagnosticadas por cortes seriados e inmunohistoquímica y podrían haber sido infradiagnosticados en un estudio de anatomía patológica convencional

Potencial importancia de las micrometástasis Cibula et al. 2011, european multicentric study Supervivencia global en estadios iniciales de cáncer de cérvix Las células tumorales aisladas no tienen impacto en el pronóstico Survie El valor pronóstico de las micrometástasis es similar al de las macrometástasis En cualquier caso, el ultraestadiaje (secciones seriadas e inmunohistoquímica) es crucial Negative Isolated tumor cellsf Micro-metastases Macro-metastases

El ejemplo de la preservación de la fertilidad: una mezcla de conceptos quirúrgicos y nuevas tecnologías Traquelectomía radical y alternativas conservadoras: la prueba del concepto de margen libre Cirugía ultraconservadora en tumores de células germinales y tumores serosos borderline en pacientes jóvenes Colaboración con las unidades de fertilidad: la crioconservación de ovocitos en caso de riesgo de la reducción de la reserva ovárica

18 semanas tras cirugía 12 semanas de embarazo 25

Resultados oncológicos (Lancet Oncol 2016) (N) Dargent Simple or cone NACT ORT LRT RALRT IB1 1065 228 85 559 215 54 IB2 3 25 19 2 1 IIA 9 4 Recurred 58 6 or 7 31 15 Died 24

Cirugía en el cáncer de ovario en estadios avanzados Más es a veces mejor Cirugía en el cáncer de ovario en estadios avanzados Luyckx France 2012 527 patients No se embarque en la cirugía del cáncer de ovario sin las habilidades adecuadas

«Las grandes » cirugías tienen un futuro Cirugías de citorreducción completa en casos seleccionados de pacientes con cáncer de ovario avanzado, incluyendo estadio IV (Ataseven 2016) y en casos seleccionados de cáncer de endometrio estadio IV (peritoneal). Exenteración pélvica con reconstrucción urinaria en pacientes con enfermedad recurrente no metastásica.

La razón para una evaluación preoperatoria completa Planificar la cirugía óptima adaptada Reducir los hallazgos intraoperatorios inesperados (por ejemplo, anomalías vasculares, enfermedad no resecable…) Minimizar los riesgos de cirugía incompleta Obtener información sobre el pronóstico La biopatología ya proporciona (por ejemplo, el cáncer de ovario de bajo grado y en el cáncer de mama) y proporcionará en el futuro (cáncer de endometrio, cáncer de ovario de alto grado) información muy valiosa para el cirujano

La razón para una evaluación preoperatoria completa Planificar la cirugía óptima adaptada Reducir los hallazgos intraoperatorios inesperados (por ejemplo, anomalías vasculares, enfermedad no resecable…) Minimizar los riesgos de cirugía incompleta Obtener información sobre el pronóstico La biopatología ya proporciona (por ejemplo, el cáncer de ovario de bajo grado y en el cáncer de mama) y proporcionará en el futuro (cáncer de endometrio, cáncer de ovario de alto grado) información muy valiosa para el cirujano

Capítulo 3: Relación con la tecnología - Histerectomía extraperitoneal - Cirugía NOTES vaginal single port - Cirugía single port asistida por robot - Cirugía robótica (computer guided warfare) - La inteligencia artificial en la toma de decisiones

Capítulo 3: Relación con la tecnología Basada en la evidencia - Histerectomía extraperitoneal - Cirugía NOTES vaginal single port - Cirugía single port asistida por robot - Cirugía robótica (computer guided warfare) - La inteligencia artificial en la toma de decisiones

Presente La mano del cirujano es controlada por el cerebro Las herramientas son herramientas, no responsables de milagro Se requiere formación y actualización de conocimientos y habilidades Los objetivos de la cirugía del cáncer son: (1) la curación, (2) la calidad de vida Una evaluación preoperatoria integral es la clave de la cirugía a medida Un enfoque multidisciplinario es obligatorio La evaluación intraoperatoria es un procedimiento clave Los cuidados perioperatorio son un componente importante del postoperatorio La comunicación con el paciente y su familia es fundamental

Futuro La mano del cirujano es controlada por el cerebro Las herramientas son herramientas, no responsables de milagro Se requiere formación y actualización de conocimientos y habilidades Los objetivos de la cirugía del cáncer son: (1) la curación, (2) la calidad de vida Una evaluación preoperatoria integral es la clave de la cirugía a medida Un enfoque multidisciplinario es obligatorio La evaluación intraoperatoria es un procedimiento clave Los cuidados perioperatorio son un componente importante del postoperatorio La comunicación con el paciente y su familia es fundamental

¿Qué pasa con el muestreo utilizando las tecnologías disponibles? - Sin embargo, la adaptación a la población obesa ofrecerá un enfoques alternativo (cirugía asistida por robot, cirugía extraperitoneal) Las cirugías mayores de citorreducción son un componente importante de la supervivencia en: - Recidivas locales de cáncer de cuello de útero y de endometrio

¿Qué pasa si nos aplicamos nosotros mismos el control de calidad? Las instituciones y sociedades científicas deben levar a cabo programas de garantía de calidad independientes

¿Qué pasa si nos aplicamos nosotros mismos el control de calidad? Las instituciones y sociedades científicas deben levar a cabo programas de garantía de calidad independientes De lo contrario, los gobiernos toman el poder y el control de calidad se basa en normas administrativas. La evaluación la realizarán personas que nunca han entrado en un quirófano

¿Qué podemos afirmar con seguridad? 4- La aspiración a la equidad, la demanda de una atención óptima, y el aumento de la concienciación pública convertirán los puntos: 1, 2 y 3 en «cuestiones de interés político»

Futuro La mano del cirujano es controlada por el cerebro Nuevas herramientas que mejoram del rendimiento: mejorando su mano (el robot del fututro), mejorando la visión (fluorescencia) La mano del cirujano es controlada por el cerebro Las herramientas son herramientas, no responsables de milagro Se requiere formación y actualización de conocimientos y habilidades Los objetivos de la cirugía del cáncer son: (1) la curación, (2) la calidad de vida Una evaluación preoperatoria integral es la clave de la cirugía a medida Un enfoque multidisciplinario es obligatorio La evaluación intraoperatoria es un procedimiento clave Los cuidados perioperatorio son un componente importante del postoperatorio La comunicación con el paciente y su familia es fundamental Aplicación efectiva de la garantía de calidad Formación para profesores Desarrollo de marcadores para predecir la recidiva temprana después de la cirugía completa Biopathología como parte del equipo Ejemplaridad del maestro. El paciente como jugador de un equipo