SECRETARÍA DE SALUD Y SECRETARÍA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE CHIAPAS COMITÉ DE ETICA Y DE PREVENCIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS PRESENTACIÓN DE QUEJA Ó DENUNCIA Fecha: Dada la naturaleza de los datos que usted otorga, se garantiza estricta confidencialidad respecto al manejo de la información. Es importante no omitir los datos solicitados para dar seguimiento a la queja o denuncia emitida por su persona además de contar con evidencia de los hechos. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJA Ó DENUNCIA ( Con el objetivo de dar seguimiento a la atención de queja ó denuncia) Nombre (Opcional): ________________________________________________________________________________ Domicilio ó dirección electrónica ____________________________________________________________________ Teléfono _________________________________________________________________________________________ DATOS DEL SERVIDOR (A) PUBLICO CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA QUEJA Ó DENUNCIA Nombre:__________________________________________________________________________________________Área en la que se desempeña: _______________________________________________________________________ Cargo ó puesto: ___________________________________________________________________________________ Breve narración del hecho ó conducta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MEDIOS PROBATORIOS Cuenta con evidencias de los hechos SI NO Está en condiciones de entregar evidencia SI NO Especifique________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DATOS DE UNA PERSONA QUE HAYA SIDO TESTIGO DE LOS HECHOS Nombre:__________________________________________________________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________________________________________ Teléfono:_________________________________________________________________________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________________________________ Posterior a la recepción de este documento se otorgará el acuse de atención a su denuncia ó queja. PARA LLENADO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN FOLIO: