VALORACION ULTRASONOGRAFICA ARTICULAR San José, Costa Rica Agosto 1999

HOMBRO: - 1960: se le llamaba al hombro la articulación perdida - se contaba únicamente con radiografías simples - 90 % de estas radiografías eran normales en los pacientes con hombro doloroso crónico.

La artroscopía - se introduce en los años 70´s - método invasivo que pueden tener varias complicaciones como: a) problemas neurovasculares b) lesión del labrum c) lesiones musculares d) infección e) hemartrosis f) formación de fístulas g) no todas las lesiones son detectadas por artroscopía.

LA ARTROGRAFIA - menos invasiva que la artroscopía - valora rupturas completas del manguito rotador - en la valoración de rupturas intratendinosas y de la superficie de la bursa subdeltoidea requiere de una inyección dentro de la bolsa - no es una buena técnica para valorar edema y rupturas intratendinosas del manguito - artroscopía y la artrografía no son buenos métodos de rutina para valorar hombros dolorosos.

La Resonancia Magnética - examen ideal - método no invasivo para valorar síndromes de hombro doloroso - método poco accesible, muy caro y que requiere mucho tiempo para realizarlo.

Ultrasonido - técnica ideal que es accesible a la población con síndrome de hombro doloroso - nos permite distinguir entre edema y ruptura del manguito de los rotadores, en la mayoría de los casos - se reporta una especificidad y sensibilidad de más del 90 %.

TECNICA DE EXAMEN: - Equipos de alta resolución, transductores lineales de 5 Mhz, 7.5 Mhz y 10 Mhz. - El estudio de la articulación del hombro debe ser dinámico, usar los cortes y los movimientos necesarios para captar las diferentes estructuras anatómicas.

INDICACIONES DE U.S DE HOMBRO: - Paciente con síndrome de hombro doloroso - Paciente con radiografías de hombros normales - Paciente con pruebas clínicas positivas que indiquen enfermedad del manguito de los rotadores.

- los tendones supraespinoso e infraespinoso - cartílago - el húmero ANATOMÍA SONOGRAFICA - piel - tejido subcutáneo - deltoides - la bursa - los tendones supraespinoso e infraespinoso - cartílago - el húmero

- Además se puede explorar el tendón del biceps, tanto en forma longitudinal y transversal dentro de la corredera del bicipital. - En un abordaje posterior también podemos valorar el labrum, el receso articular posterior y el músculo infraespinoso.

SINDROME DEL PINZAMIENTO - Causa más común de dolor crónico del hombro - Se produce por una compresión anterior del manguito contra el borde anterior del acromion y el ligamento coracoacromial - Personas después de la cuarta década.

EVOLUCION CLINICA - Se clasifica en tres estadíos o etapas según NEER: 1. Edema y hemorragia petequial, tanto en el tendón como en la bursa. 2. Desarrollo de tendinitis y fribrosis, acompañados de calcificaciones. 3. Ruptura completa o incompleta del manguito de los rotadores, que es el desenlace final del síndrome del pinzamiento.

TENDINITIS: - Inflamación del tendón, con pérdida de la ecogenicidad y aumento del diámetro anteroposterior de más 2 mm, en contraposición del contralateral. - Asociada con líquido a nivel de la bursa.

TENDINITIS CRONICA: - Edema - Pérdida de la ecogenicidad - Calcificaciones que se presentan como focos hiperecogénicos con o sin sombra acústica.

RUPTURA COMPLETA O PARCIAL DEL MANGUITO 1. SIGNOS SONOGRAFICOS QUE INDICAN RUPTURA 2. SIGNOS SONOGRAFICOS SUGESTIVOS DE RUPTURA

SIGNOS ASOCIADOS CON RUPTURA COMPLETA a. Ausencia completa del supraespinoso b. Hendidura o defecto anecoico o hipoecoico en el tendón c. Presencia de líquido en forma importante, a nivel de la bursa subdeltoidea o subacromial

d. Tuberosidad desnuda (aposición focal del músculo deltoides sobre la tuberosidad mayor). e. Signos de interfase focal (hiperecogenicidad focal del cartílago humeral) f. Atrofia focal y herniación del músculo deltoides o de la bursa subacromial o subdeltoidea en el manguito

SIGNOS SECUNDARIOS DE RUPTURA DEL MANGUITO a. Derrame articular glenohumeral b. Bursitis subacromial o subdeltoidea c. Derrame en la vaina del tendón del biceps d. Derrame sinovial acromioclavicular e. Irregularidad en la superficie de la tuberosidad mayor del húmero

OTRAS LESIONES VALORADAS POR U.S a) Tendinitis del biceps b) Ruptura del tendón del biceps c) Luxación del tendón del biceps g) Deformidad de Hill-sack (21% de las luxaciones y 74% en luxaciones recidivantes).

d) Derrame sinovial de la articulación glenohumeral e) Hombro de Milwaukee f) Valoración de las complicaciones de la luxación del hombro (20-50% presentan ruptura del manguito).

RODILLA - Es una articulación que con mayor frecuencia es causa de consulta debido a dolor e inflamación. - La enfermedad intra y extra articular son causas iguales de dolor en la rodilla. - La artrografía y la artroscopía son técnicas invasivas que evalúan solamente patología intraarticular. - U. S tiene la habilidad de demostrar en una forma no invasiva la enfermedad intra y extra articular.

ANATOMIA SONOGRAFICA NORMAL DE LA RODILLA

Tendones: Estructuras homogéneamente hiperecogénicas, excepto la inserción, que es ligeramente hipoecoica. No mayor que 5 mm. Tracto iliotibial: Anterior al ligamento colateral lateral, no mayor 2 mm, se inserta sobre el tubérculo de Gerdy´s.

Ligamento colateral medial: Trilaminar, con una porción profunda hiperecoica, que corresponde al ligamento menisco femoral y menisco tibial. Otra porción ancha y superficial, con un grosor de más o menos 3.6 mm. Ligamento colateral lateral: De 2 a 3 mm de diámetro, difícil de distinguirlo de la porción distal del tendón del biceps.

Meniscos: Estructuras triangulares hiperecogénicas con su base a nivel de los márgenes óseos de la articulación . Ligamento cruzado anterior: Estructuras hipoecoicas rodeadas de grasa hiperecogénicas, de forma ovalada.

Cartílago de los cóndilos femorales: Homogéneamente anecoicos, tienen un grosor máximo de 2.2 mm. Bursas: La suprapatelar tiene un grosor de 2 mm, puede tener una delgada película de líquido en su interior.

PATOLOGIA DE RODILLA

1. Aguda y crónica 2. Ruptura parcial y completa de tendón 3 1. Aguda y crónica 2. Ruptura parcial y completa de tendón 3. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (fragmentación del apex patelar) 4. Enfermedad de Osgood-Schlatter (fragmentación de la tuberosidad tibial) Tendinitis patelar

Tractos iliotibiales 1. Ligamento colateral medial: - No es accesible a la valoración clínica, U.S juega un papel muy importante en su valoración. - Las rupturas se observan como un defecto en el ligamento, asociado con hematoma y más frecuentemente, la ruptura se localiza e la porción proximal.

2. Lesión crónica: - Marcado engrosamiento, hipoecogenicidad del ligamento, formación de tejido granulación y degeneración mucoide. - El depósito de calcio en esta masa hipoecoica es conocido como la enfermedad de Pellegrini-Stieda.

3. Ligamento colateral lateral: - Menos frecuente, pero puede mostrar las mismas alteraciones que el ligamento colateral medial.

Ruptura del menisco: Se observa como un defecto hipoecoico o anecoico sobre el fribrocartílago hiperecoico del menisco.

Degeneración del menisco - Inflamación hipoecoica del menisco, que protruye fuera del espacio articular, (microquistes, pudiendo estar o no asociado con ruptura del menisco).

QUISTE DE MENISCOS: - Colecciones multiloculadas, de material muy viscoso, adosado a los márgenes de los meniscos. - Relacionado con trauma o con degeneración mixoide, puede estar asociado con rupturas horizontales del menisco.

PATOLOGIA DE LA BURSA -Bursitis aguda friccional o traumática -Bursitis traumática crónica -Bursitis hemorrágica -Bursitis química -Bursitis reumatoidea o séptica

Hallazgos sonográficos: 1. Pared gruesa, irregular (pannus) 2. Ecos internos 3. Calcificaciones con o sin sombra. 5. Compromiso de los tendones adyacentes.

Quistes popliteos o quiste de Baker 1. Ensanchamiento de la bursa gastronemia semimembranosa, localizada en el aspecto medial de la fosa poplitea. 2. Baker, en 1877, lo relacionó con derrame articular, que causa una herniación de la membrana sinovial articular a través de la cápsula posterior hacia el espacio popliteo.

Causas: - Se originan de lesión intraarticular - osteartrosis - artritis reumatoidea - Menos común, artritis gotosa.

R. X: Limitaciones a. Valoración del espacio articular b. Erosión ósea c. Demostración inespecífica de inflamación periarticular

Ultrasonido a. Demostración temprana de la presencia de líquido. b. Estado de las bursas y los tendones c. Demostración directo del Pannus d. Seguimiento y valoración de respuesta a la terapia medicamentosa. e. Biopsia y aspiración guiada por ultrasonido

GRACIAS COSTA RICA LES SALUDA