Cáncer de Colon y recto - Algunos elementos - Vía Clínica Cáncer de Colon y recto - Algunos elementos - Santa Marta, 29/10/2010

Propuesta - Vía Clínica Evidencia www.NCCN.org www.NICE.org.uk www.ASCO.org Propuesta - Vía Clínica Modelo económico - Salutia Consenso / adopción

Estratificación de riesgo para cáncer de colon Aplicabilidad en Colombia? Riesgo promedio (5.5%) Riesgo aumentado Alto riesgo (40-80%) >50 años Sin historia de adenoma colónico Sin historia de cáncer de colon No historia de enfermedad inflamatoria intestinal No historia familiar Historia de adenoma o SSP Historia de cáncer de colon y recto Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. Crohn Colitis ulcerativa idiopática Historia familiar de cáncer de colon Familiar 1º x1 , 2º x2 con cáncer de colon / adenoma avanzado >2 familiares - Lynch S. Lynch S. Poliposis FAP AFAP MYH-poliposis Peutz-Jeghers Poliposis juvenil S. Poliposis hiperplásica

Tamizaje de cáncer de colon y recto Riesgo promedio * Sangre oculta: Guaiaco o inmunohistoquímica, cada año +/- Sigmoidoscopia cada 5 años . R. promedio Se prefiere la colonoscopia Sigmoidoscopia Sangre oculta* Colonoscopia c/5años si (-) Colonoscopia Si (+) c/10 años si (-) Según hallazgos Si (+)

Colonoscopia de tamizaje Estadísticas de Estados Unidos / Canadá Incidencia Despùés de colonoscopia negativa Reducción de 50% de cáncer de colon y recto (si colonoscopia + polipectomía) Winawer SJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981 27% pólipos (intervalo mediano: 66 meses) Sólo 1/154 > de 1 cm 2.4% pólipo @<5años colonoscopia Mortalidad Intervalo óptimo de colonoscopia Disminución de 3% de mortalidad por cada 1% de adopción Rabeneck L. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1627-1632 Consenso: aprox. 10 años, en riesgo promedio Evidencia: >5 años

Tiempos de espera para remisiones por cáncer Remisión inmediata Hospitalización o Evaluación en pocas horas Remisión urgente Evaluación en menos de 2 semanas NOTES FOR PRESENTERS Refer to QRG Page 4 SLIDE FOR ALL NICE GUIDELINE SAYS: Referral timelines The referral timelines used in this guideline are as follows: immediate: an acute admission or referral occurring within a few hours[A1], or even more quickly if necessary urgent: the patient is seen within the national target for urgent referrals (currently 2 weeks) non-urgent: all other referrals.’ Current DH target is 17 weeks (4 months). By December 2005 – 3 months. Some recommendations refer to the appropriateness of non-urgent referrals for e.g. breast cancer (QRG page 19), penile cancer (QRG page 23), basal cell carcinomas (QRG page 28), head and neck cancer (QRG page 31) and brain and CNS cancer (QRG page 34). NICE guideline recommendation 1.2.14 – investigations should not delay referrals. Remisión no urgente Todas las otras remisiones

Cáncer gastrointestinal inferior NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 11 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Exclude positive family history as risk factor Ulcerative colitis is a risk factor Do DRE for unexplained lower GI symptoms Do FBC to check for iron deficiency anaemia Refer urgently patients over 40 years reporting rectal bleeding and change in bowel habits lasting over 6 weeks ‘Treat, watch and wait’ when equivocal symptoms but patient not anxious DRE = digital rectal examination FBC= full blood count

Estadificación y evaluación perioperatoria Cáncer colon y recto Colon Recto TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado Antígen o carcinomembrionario Hemograma completo, creatinina, química sanguínea, Evaluación por especialistas Cirugía Oncología Junta TAC de tórax y abdomen contrastado RM de pelvis contrastada Antígeno carcinoembrionario Hemograma completo, creatinina, química sanguínea Evaluación por especialistas Cirugía Oncología Radioterapia Junta

Vía Clínica cáncer colon y recto Síntomas Tamizaje NICE NCCN Colonoscopia diagnóstica Resultado de biopsia Formulación de plan definitivo www.NICE.org.uk www.NCCN.org Inicio de plan terapéutico

Summary of Study Design Preoperative chemoradiotherapy (6 wks) Wk 0 Follow-up every 3 mos for 2 yrs, then every 6 mos for 3 yrs Postoperative chemotherapy Wk 16 Surgery Wk 12 Locally advanced rectal cancer, T3, T4, or node positive (N = 823) Arm A* (n = 415) Arm B† (n = 384) Wk 0 Surgery Wk 16 Postoperative + 540 cGy boost chemotherapy *Arm A: Preoperative chemoradiotherapy: 28 fractions (180 cGy/day, 5 x/wk) radiotherapy plus fluoropyrimidine agent Postoperative chemotherapy: bolus 5-FU (500 mg/m2 5 x/wk) every 4 wks for 4 cycles †Arm B: Chemotherapy: bolus 5-FU (500 mg/m2/day) for 5 days, every 4 wks for 4 cycles Sauer R, et al. N Engl J Med, 2004;351:1731-1740. http://clinicaloptions.com/onco

Key Conclusions Compared with postoperative chemotherapy, preoperative chemoradiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer: Improves Local control Treatment compliance Rates of sphincter preservation Reduces long-term toxicity Does not improve overall survival or disease-free survival Preoperative chemoradiotherapy should be considered first-line therapy for patients with locally advanced rectal cancer Sauer R, et al. N Engl J Med, 2004;351:1731-1740. http://clinicaloptions.com/onco

Vía Clínica – cáncer de colon y recto Cirugía Márgenes libres >12 ganglios resecados Inicio de terapia adyuvante <7 semanas * FOLFOX x12 Fluoropirimidina Surveillance** *André T, N Engl J Med 2004; 350:2343-51 / Sauer R. N Engl J Med, 2004;351:1731-1740 ** J Clin Oncol 2005;23: 8512 / Br Med J 2002: 324: 813

Seguimiento de cáncer de colon operado 85% de las recurrencias ocurren en los primeros 3 años (JCO 2008:26; 2336) El seguimiento intensivo es debatido (NEJM 2004: 350; 2375) Meta-análisis mostró disminución de la mortalidad de 19% con seguimiento intensivo con imágenes y CEA 1342 pacientes 27% cuando el seguimiento fue con CT (BMJ 2002: 324: 813)

Seguimiento sugerido de cáncer de colon operado Evaluación clínica cada 3-6 meses, en los 3 primeros años; y cada 6 meses en los años 4 y 5. Antígeno carcinoembrionario (CEA) cada 3 meses en los primeros 3 años. TAC de tórax, abdomen y pelvis cada año, por 3 años Colonoscopia 3 años después de la cirugía inicial. Repetir cada 5 años, si normal Rectosigmoidoscopia flexible cada 6 meses, para los pacientes con cáncer de recto NO irradiados (Guía de la ASCO - JCO 2005; 23:8512)

Colonoscopia inicial (CI) Riesgo aumentado por historia personal de cáncer de colon y recto Surveillance Situación Colonoscopia inicial (CI) Repetir colonoscopia Al año En 2-3 años si CI(-) Resección* En 1-3 años si CI(+) 3-6 meses, si no CCP Con intención curativa CI: Colonoscopia inicial CCP: Colonoscopia completa preoperatoria Si segunda colonoscopia negativa, repetir cada 5 años

Vía Clínica – cáncer de colon Surveillance* Evaluación c3-6m x 3 años… CEA c3m x 3 años… TAC tórax, abdomen c12m x3 Colonoscopia a 1-3 años… ↑ CEA PET-CT ** *J Clin Oncol 2005;23: 8512 / Br Med J 2002: 324: 813 ** AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar;194(3):766-71

Vía Clínica – cáncer de colon Surveillance* Evaluación c3-6m x 3 años… CEA c3m x 3 años… TAC tórax, abdomen c12m x3 Colonoscopia a 1-3 años… ↑ CEA PET-CT ** Metástasis No curable Curable Convertible *J Clin Oncol 2005;23: 8512 / Br Med J 2002: 324: 813 ** AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar;194(3):766-71

EORTC 40983: Perioperative FOLFOX4 for Liver Metastases for 6 cycles (12 wks) (n = 182) Surgery FOLFOX4 for 6 cycles (12 wks) Patients with colorectal cancer with resectable liver metastases; WHO/ECOG PS 0-2 (N = 364) Surgery (n = 182) ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; WHO, World Health Organization; PS, performance status. Nordlinger B, et al. ASCO 2007. Abstract LBA5.

Bev o Cet en 1ª Línea- mCRC Estudio (año pub) Tipo Línea Brazo (n) RR (%) PFS (m) OS (m) Comentarios N9741 (2008) F3 1ª FOLFOX / IFL 45 / 31 8.7 / 6.9 19.5 / 14.5 FOLFOX mejor que IFL Hurwitz (2004) Bev IFL / IFL 45 /35 10/6 20 / 16 Registro Bev en 1ª línea Kabbinavar (2005) RF2 Bev FULV / FULV 21/18 17 / 13 Pacientes no candidatos a I u O Ackland (2008) D FOLFIRI + Bev 50 22 Giantonio (2005) 2ª FOx + Bev / FOx 12.9/7.2 Registro Bev en 2ª línea NO16966 (2007) 49 / 47 9.4/8 21.3/19.9 Bev sólo durante Negativo. PACCE (2009) Bev+Fox/ PB-FOx 48 / 46 11.4 / 10 24.5 / 19.4 RR KRAS nativo Bev+Fox: 56% Bev+Fir/PB+FIr 40 / 43 11.7/10.1 20.5/20.7 BICC-C (2007) Bev+Fir/Bev+mIFL 58 / 56 11.2/8.3 >23/19.2 First BEAT OCS Bev + QT 10.2 22.7 – No US BRiTE Bev + QT (>Fox) 10 25 1953 pts – US BBP / No-BBP 31.8/ 19.9 Cochrane MA Bev + QT / QT 9.7/7.1 20.5/17.7 HR 0.61 para PFS, 0.81 para OS CRYSTAL (2009) Cet + FIr / FIr 47 / 39 8.9/8 19.9/18.6 No discriminados por KRAS AS 59 / 43 9.9/8.7 24.9/21 KRAS nativo COIN (2009) Cet + FOx / FOx 51/53 8.6/8.6 17/17.9 KRAS nativo no predictivo NORDIC VII (2010) 49/41 7.9/8.3 19.7/20.4 Abreviaturas: RR: Tasa de respuestas (PR + CR); PFS: Supervivencia libre de progresión; OS: Supervivencia global; m: meses; F: Fase; RF: Fase aleatorizado; D: Descriptivo; OCS: Estudio de observación de cohorte, prospectivo; Fox: Fluoropirimidina + Oxaliplatino; Bev: Bevacizumab; PB: Panitumumab – Bevacizumab; FIr: Folfiri; Cet: Cetuximab; QT: Quimioterapia; US: Estados Unidos; BBP: Bevacizumab luego de progresión – Bevacizumab beyond progression; HR: Hazard ratio; MA: Meta-análisis; AS: Análisis de subgrupo retrospectivo.

Vía Clínica – cáncer de colon Metástasis Curable* No curable Convertible Terapia sistémica perioperatoria “Continuum of care” *Nordlinger B, et al. ASCO 2007. Abstract LBA5.

Respuesta con imágenes en el manejo oncológico Plan de tratamiento (ie, Terapia sistémica – Bev + FOx o Bev + FIri) Ejecución Evaluación de respuesta – por RECIST (Semana 8-16) PD CR / PR o SD Nuevo Plan

Llamado a la acción Para seguir vigentes, tenemos que liderar Reconciliación El liderazgo tiene que ser PROACTIVO, basado en el conocimiento e información, con propuesta sostenible en u marco económico Acercar con eficiencia el ser al deber ser Deber ser El ser Debe haber un conocimiento profundo del deber ser, en todos sus elementos Caracterización de las realidades actuales

O lo hacemos nosotros que sabemos, o lo hace alguien como este…

O lo hacemos nosotros que sabemos, o lo hace alguien como este…(note que no hay tilde “este”…)