CASO CLÍNICO Nº 26

Exposición del caso Paciente de 9 días que acude a urgencias por alteración en la “prueba del talón”, concretamente por un valor de 17-hidroxiprogesterona de 507 microUI/mL (normal <30).

Exposición del caso La madre refiere buena tolerancia digestiva sin vómitos ni diarrea, toma bien el pecho, presentando ligera irritabilidad durante la noche. Era su primer embarazo y se desarrolló con normalidad. El parto fue por cesárea a las 41+6 semanas presentando Apgar 9/10 y peso 3640g.

Exploración física En el Servicio de Urgencias objetivó un peso de 3320g (<9% respecto al peso de recién nacido), talla de 52 cm, tensión arterial 75/36, y frecuencia cardiaca y respiratoria de 124 lpm y 38 rpm. Buen estado general, reactivo a la manipulación. Buena perfusión periférica, mucosas normohidratadas, piel seca, fontanela anterior normotensa.

Exploración física Sin distrés respiratorio, auscultación cardio-pulmonar normal, no soplos, pulsos femorales positivos. Abdomen blando, sin masas ni megalias, no puntos dolorosos a la palpación. Coloración racial, genitales hiperpigmentados con testes en bolsas, pene de 4 cm e hiperpigmentación en areolas.

Informe del laboratorio En la analítica al ingreso (9 días),el hemograma, la glucemia, el perfil hepático y renal fueron normales. Ligera hiponatremia de 132 mmol/L (135-145) e hiperpotasemia de 5,4 mmol/L (4,1-5,3). Presentaba acidosis metabólica, pH=7,29 (7,35-7,45), bicarbonato= 20,7 mmol/L (22-28) e iones en orina de muestra aislada disminuidos: sodio 25 mmol/L (54-150), potasio 7,2 mmol/L (20-80).

Informe del laboratorio Perfil hormonal:

Datos de la Historia Clínica Los padres son primos, brasileños; madre sana, no presenta hirsutismo ni problemas de fertilidad presentando menstruaciones regulares. Padre sano. No refieren antecedentes familiares de hiperplasia suprarrenal congénita.

Diagnóstico diferencial Las alteraciones bioquímicas, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica dentro de un contexto de vómitos y diarrea harían sospechar un síndrome viral, gastroenteritis, estenosis pilórica o sepsis. Todo ello queda descartado a la vista del aumento de 17-hidroxiprogesterona que enfoca el diagnóstico hacia una enfermedad congénita.

Diagnóstico diferencial Entre los síndromes implicados se encuentran el déficit de la enzima 21-hidroxilasa y de 11-beta-hidroxilasa, principalmente. En cribado neonatal para Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) utiliza la 17-hidroxiprogesterona como metabolito marcador. La deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa supone el 95% de los casos, pero el déficit de 11-beta-hidroxilasa también produce un aumento de este metabolito.

Exploraciones complementarias Fueron solicitados hemograma, bioquímica en suero: iones, alanina aminotransferasa, proteínas totales, glucosa, creatinina; análisis cualitativo y cuantitativo de orina; Perfil hormonal: 17-hidroxiprogesterona, delta-4-androstendiona, renina plasmática, hormona adrenocorticotropa (ACTH). Estudio del gen de la esteroide 21-hidroxilasa (CYP21A2) en el caso índice y en ambos padres.

Exploraciones complementarias Tras una semana de ingreso y con el tratamiento de hidrocortisona, fluorhidrocortisona y NaCL a dosis fisiológicas, se decidió el alta hospitalaria (15 días de vida) y se solicitó una analítica. El paciente se derivó a la consulta de Endocrinología Pediátrica para su seguimiento.

Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias El estudio genético del gen CYP21A2 (21-hidroxilasa) solicitado por el Servicio de Pediatría del caso índice detectó: Por secuenciación automática: Mutaciones Val281Leu y Phe306insT en estado heterocigoto. Por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification): grandes deleciones en estado heterocigoto incluyendo exón 3.

Exploraciones complementarias Tanto la “deleción” como la inserción de la Timina se consideran mutaciones graves, típicas de formas pierde sal, mientras que la Leucina 281, es de carácter leve. El Servicio de Pediatría solicitó el estudio genético de los padres a posteriori y de él se deduce que la doble mutación pertenece al alelo paterno y las “grandes deleciones en estado heterocigoto que incluyen el exón 3” corresponden al materno.

Exploraciones complementarias

Diagnóstico definitivo Hiperplasia Suprarrenal Congénita forma clásica pierde sal debida a déficit en la enzima 21-hidroxilasa. Además, el estudio genético confirmó la implicación del gen CYP21A2 que codifica la enzima 21-hidroxilasa.

Evolución El paciente presenta una velocidad de crecimiento y peso normales. Los parámetros bioquímicos mostraron una leve hiperpotasemia e hiponatremia mantenida, así como valores de ACTH, 17-hidroxiprogesterona, delta-4-androstendiona y renina muy elevados. Estos datos podrían indicar el incumplimiento del tratamiento o errores en la preparación y conservación de la fórmula magistral.

Discusión: estado actual del tema La Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por un defecto enzimático en la síntesis de cortisol. Las causas de este déficit son debidas en la mayoría de los casos (90-95%), a la enzima 21-hidroxilasa que cataliza el paso de 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol y de progesterona a 11-desoxicorticosterona. La 21-hidroxilasa esta codificada por el gen CYP21A2 localizado en el brazo corto del cromosoma 6 dentro del locus del Complejo Principal de Histocompatibilidad III.

Discusión: estado actual del tema Las mutaciones de este gen dan lugar a una actividad enzimática residual que correlaciona con las distintas formas clínicas: Forma clásica con pérdida salina Forma clásica virilizante simple Forma no clásica de aparición tardía El marcador bioquímico empleado es la 17-hidroxiprogesterona y la prevalencia en España es de 1 cada 12000 nacidos vivos. En Brasil, lugar de origen de los padres, la prevalencia es mayor, 1/7000 nacidos vivos.

Discusión: estado actual del tema Gracias a la “prueba del talón”, es posible el diagnóstico precoz de esta patología. Además, la presencia de testículos y areolas hiperpigmentadas son clave para sospechar un HSC, aunque son signos más inespecíficos y pueden no estar presentes al igual que la macrogenitosomía. El control del tratamiento de la enfermedad se valora con aspectos clínicos y bioquímicos.