Pregunta 29. Una chica de 36 años sin antecedentes personales de interés se presenta en la consulta refiriendo “golpes en el pecho” de larga data y disnea de grandes esfuerzos que ha empeorado algo últimamente (Clase I-II de la NYHA). El examen físico muestra un 1R débil con un soplo pansistólico IV/VI de alta frecuencia en 5º EII. Realizas un Ecocardiograma-Doppler transtorácico y, debido a los hallazgos, decides hacer un ecocardiograma transesofágico, que se muestra en la figura. ¿Qué patología es la más probablemente responsable del cuadro?

AI VI Eco-2D AI VI Eco-Doppler

Pregunta 29. Una chica de 36 años sin antecedentes personales de interés se presenta en la consulta refiriendo “golpes en el pecho” de larga data y disnea de grandes esfuerzos que ha empeorado algo últimamente (Clase I-II de la NYHA). El examen físico muestra un 1R débil con un soplo pansistólico IV/VI de alta frecuencia en 5º EII. Realizas un Ecocardiograma-Doppler transtorácico y, debido a los hallazgos, decides hacer un ecocardiograma transesofágico, que se muestra en la figura. ¿Qué patología es la más probablemente responsable del cuadro? Una estenosis aórtica por válvula aórtica bicúspide congénita Un Síndrome de Barlow por prolapso de velo anterior mitral con insuficiencia severa Un prolapso valvular aórtico con insuficiencia severa Una valvulopatía mixoide con prolapso de velo posterior mitral e insuficiencia severa Una insuficiencia mitral por rotura de cuerdas tendinosas.

Pregunta 29. En dicho ecocardiograma se encuentra un ventrículo izquierdo de diámetro telediastólico de 48 mm (no dilatado) y Fracción de eyección del 62 %, presión arterial pulmonar de 32 mm Hg (normal) y en Ritmo sinusal en el ECG. ¿Cuál sería la actitud terapéutica a seguir? Actitud expectante añadiendo Vasodilatadores dado que muestra mínima clínica Intervención quirúrgica: Sustitución por prótesis biológica Intervención quirúrgica: Sustitución por prótesis mecánica Intervención quirúrgica sólo si la reparación mitral es posible y en Centros cuya mortalidad sea inferior al 10 % Valvuloplastia con balón

Prolapso valvular mitral AI VI El prolapso valvular mitral sucede durante la sístole y genera insuficiencia mitral. Lo + fc: VELO POSTERIOR

Prolapso valvular mitral Degeneración MIXOIDE del velo posterior. Mujeres jóvenes: normalmente benigno y asintomático Clínica: Similar a I. Mi, pero ojo! Típico caso clínico: Mujer joven con dolor torácico atípico y palpitaciones, que en EF se detecta soplo meso-tele-sistólico con clic. El soplo aumenta en bipedestación y valsalva, y se reduce en cuclillas (= MHO, diferente al resto) Tratamiento: 1. Betabloqueantes si dolor torácico o arritmias. 2. ACO si embolias 3. Profilaxis de endocarditis infecciosa 4. Reparación valvular si I. Mitral grave *: con FE normal, gente joven, en Centros de > 90 % éxito y reparación

Prolapso valvular mitral Insuficiencia mitral significativa Sí Asintomático Sintomático FE VI FE VI > 60 % < 30 % < 60 % > 30 % FA o HTP Reparación de la VM posible? Tto médico por alto riesgo qco Sí Reducir la sal Vasodilatadores muy importantes: IECA, NTG En IC aguda (EAP): NTG iv Digital y diuréticos No Reparación VM Sustitución VM Seguimiento

Pregunta 30. Un varón de 54 años está diagnosticado de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa de origen isquémico. Acude a Urgencias por disnea y disminución del ritmo de diuresis en las últimas semanas, todo ello en el contexto de cuadro catarral con expectoración purulenta y fiebre. A pesar de un reciente aumento en las dosis de diuréticos intravenosos no ha mejorado. Su radiografía de tórax se muestra en la figura. La TA en ese momento es de 140/93 y la FC de 95 lpm, satO2 85 %, temperatura 38.4 º. Señale lo correcto.

Pregunta 30. Un varón de 54 años está diagnosticado de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa de origen isquémico. Acude a Urgencias por disnea y disminución del ritmo de diuresis en las últimas semanas, todo ello en el contexto de cuadro catarral con expectoración purulenta y fiebre. A pesar de un reciente aumento en las dosis de diuréticos intravenosos no ha mejorado. Su radiografía de tórax se muestra en la figura. La TA en ese momento es de 140/93 y la FC de 95 lpm, satO2 85 %, temperatura 38.4 º. Señale lo correcto. El líquido que observamos en la radiografía probablemente sea un trasudado El riesgo de muerte de este paciente es bajo si se trata con diuréticos intravenosos y oxígeno en alto flujo, así como antitérmicos El levosimendán es una buena opción en este caso, ya que la TAs está por encima de 100. Este enfermo es candidato a balón de contrapulsación intraaórtico El metoprolol a dosis bajas es de elección para mejorar la hemodinámica y la perfusión distal, ya que su FC es demasiado alta para una disfunción severa

Pregunta 30. Respecto a lo que has observado en la radiografía y el cuadro clínico, ¿Qué más añadirías al tratamiento? El derrame pleural derecho probablemente sea un empiema y le asociaría ceftazidima iv para cubrir pseudomona, ya que se trata de un paciente de alto riesgo. En el lóbulo medio del pulmón derecho se aprecia una condensación, probablemente neumónica, por lo que el derrame pleural probablemente sea un exudado asociaría levofloxacino intravenoso. El hilio derecho es muy prominente, por lo que no se puede descartar un TEP como causa más posible desencadenante y se debe asociar heparina a alta dosis La aurícula izquierda aumentada en la radiografía indica que debemos anticoagular con Acenocumarol por riesgo de embolias El hecho de que el derrame pleural sea unilateral es incompatible con que sea secundario a insuficiencia cardíaca.

En amarillo, Criterios mayores de Framhingam Derrame pleural DISNEA Derrame pleural Ortopnea DPN Crepitantes Asma cardial (“sibilantes”) Edema agudo de pulmón CLINICA I. Renal prerrenal: Oliguria Hiponatremia dilucional Hipopotasemia Cansancio Insomnio… Cardiomegalia Ritmo de galope FC > 120 Pulso alternante En amarillo, Criterios mayores de Framhingam PVY > 16 Cm de H2O RHY + Hepatomegalia, ascitis Edema de MM.II

Derrame pleural

Derrame pleural Diferentes tipos de derrame pleural unilateral MUY IMPORTANTE: RX LATERAL: con menos de 150 cc puede no verse en la AP La etiología puede ser múltiple pero SIEMPRE deducirla por el caso clínico y saber los criterios de Light… por si nos lo dan.

Derrame pleural Criterios de Light Con que cumpla uno de ellos ya se considera un exudado Causas más frecuentes de exudado: -Neumonía -Neoplasia -TEP

Pregunta 31. Un hombre de 58 años, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabético mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Además se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografía de tórax que se muestra a continuación.

¿Qué diagnóstico de presunción haría? Pregunta 31. Un hombre de 58 años, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabético mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Además se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografía de tórax que se muestra a continuación. ¿Qué diagnóstico de presunción haría? Carcinoma epidermoide de pulmón Adenocarcinoma pulmonar Bronquiectasias Carcinoma pulmonar de células pequeñas Tuberculosis

¿Qué diagnóstico de presunción haría? Pregunta 31. Un hombre de 58 años, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabético mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Además se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografía de tórax que se muestra a continuación. ¿Qué diagnóstico de presunción haría? Carcinoma epidermoide de pulmón Adenocarcinoma pulmonar Bronquiectasias Carcinoma pulmonar de células pequeñas Tuberculosis

Pregunta 31. Visualizando la imagen, ¿sabría usted decir en qué estadío se encuentra de su enfermedad? IB IIB IIIA IIIB IV

Cáncer de pulmón La rx de tórax es la primera prueba en caso de sospecha de neo de pulmón. La imagen presentada es muy característica de diseminación hematógena de cualquier tumor y hay que saberla reconocer en la Rx tórax Siempre nos lleva al último estadío

Cáncer de pulmón Características de la masa pulmonar: - nódulo espiculado - densidad heterogénea - calcificación tenue - masa densa blanca o - tamaño  incluso cavitada

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón

Pregunta 32. Un varón de 49 años, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parámetros hemodinámicos, saturación de O2 y Rx de tórax no hallaron datos patológicos, pero a la auscultación se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patológico del 2R. Ante esto se solicita un ECG.

Pregunta 32. Un varón de 49 años, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parámetros hemodinámicos, saturación de O2 y Rx de tórax no hallaron datos patológicos, pero a la auscultación se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patológico del 2R. Ante esto se solicita un ECG. A la vista del mismo, ¿Qué diagnóstico final haría? Taquicardia regular de QRS ancho: taquicardia supraventricular con Bloqueo de rama Taquicardia regular de QRS estrecho: taquicardia auricular Taquicardia irregular de QRS estrecho: Fibrilación auricular Taquicardia regular de RS estrecho: Taquicardia supraventricular Taquicardia regular de QRS estrecho: flútter auricular

Pregunta 32. Un varón de 49 años, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parámetros hemodinámicos, saturación de O2 y Rx de tórax no hallaron datos patológicos, pero a la auscultación se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patológico del 2R. Ante esto se solicita un ECG. A la vista del mismo, ¿Qué diagnóstico final haría? Administrar propranolol para frenar el nodo a-v Ablación del istmo cavo-tricuspídeo de urgencia Administrar amiodarona Administrar diltiazem Administrar flecainida

Flútter auricular Flútter auricular Regular y con actividad auricular organizada Va a 300 lpm y el nodo a-v deja pasar 1 de cada 2 (conducción 2:1). Es una reentrada alrededor del istmo cavo-tricuspídeo en AD, muy típico de broncópatas con dilatación de cavidades derechas En este caso es irregular porque se ha puesto medicación para frenar el nodo a-v y deja pasar a veces 1 de 2 y a veces 1 de 3. Tratamiento: Ablación con RF del istmo cavotricuspídeo En el momento agudo: control de FC

Flútter auricular Taquicardias supraventriculares QRS estrecho (la mayoría) QRS ancho T. Antidrómica por via accesoria B. Rama previo Irregular Regular Valorar actividad auricular Fibrilación auricular Flútter/TA con conducción variable RP/PR En diente de sierra Flútter auricular RP>PR RP>PR T.Auricular T.reentrada

Un varón de 78 años con antecedentes personales de gran fumador acude a su médico por dificultad respiratoria de semanas de evolución. Haciendo una exhaustiva anamnesis detecta como antecedente un síndrome miccional de dos meses de evolución que ha tratado con antibioterapia sin éxito. Realiza una radiografía de tórax que encuantra patológica por lo que decide solicitar un TAC torácico que se muestra en la figura.

Un varón de 78 años con antecedentes personales de gran fumador acude a su médico por dificultad respiratoria de semanas de evolución. Haciendo una exhaustiva anamnesis detecta como antecedente un síndrome miccional de dos meses de evolución que ha tratado con antibioterapia sin éxito. Realiza una radiografía de tórax que encuantra patológica por lo que decide solicitar un TAC torácico que se muestra en la figura. Señale lo que considere correcto La imagen que se aprecia en la zona posterior del pulmón derecho sugiere lesión metastásica Es evidente una dilatación de bronquios principales que es diagnóstico de bronquiectasias. No hay datos suficientes en la imagen para presuponer el diagnóstico La dilatación de los bronquios principales sugiere neoplasia primaria de pulmón Es un parénquima pulmonar típico de fibrosis pulmonar

Pregunta 33 Una mujer de 76 años, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmología para estudio de disminución repentina de visión. Le ocurre desde hace un par de años, en que súbitamente pierde la visión de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatología y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de tórax que muestra gran cardiomegalia con signo “del doble contorno”, un ECG (figura).

Pregunta 33 Una mujer de 76 años, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmología para estudio de disminucion repentina de visión. Le ocurre desde hace un par de años, en que súbitamente pierde la visión de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatología y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de tórax que muestra gran cardiomegalia con signo “del doble contorno”, un ECG (figura) . ¿Qué opción es la más correcta? El ECG presenta una taquicardia irregular de QRS estrecho que probablemente corresponda a una fibrilación auricular El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho, probablemente una taquicardia ventricular El ECG muestra una fibrilación auricular con bloqueo de rama derecha y signos de sobrecarga del ventrículo derecho Diagnosticaría de fibrilación auricular y bloqueo de rama derecha con signos de hipertrofia de VI El ECG muestra una fibrilación auricular con bloqueo de rama izqda.

Pregunta 33. Visto el ECG y la Rx de tórax, que hallazgo exploratorio no sería improbable detectar? Soplo sistólico eyectivo en foco aórtico 4R Soplo diastólico descendente en foco de Erb (BEI) Soplo pansistólico mitral Soplo diastólico ascendente de baja frecuencia en foco mitral

Pregunta 33. ¿Qué tratamiento aplicaría? No anticoagular, cardioversión eléctrica Anticoagular, iniciar atenolol y programar cardioversión farmacológica con propafenona Anticoagular y, una vez el INR esté entre 2 y 3 durante 4 semanas, programar para amiodarona intravenosa Anticoagular y bisoprolol 5 mg/dia. Posteriormente valorar CVE programada en función de tamaño de AI. No anticoagular, diltiazem v.o y cardioversión eléctrica programada

Fibrilación auricular Taquicardias supraventriculares QRS estrecho (la mayoría) QRS ancho T. Antidrómica por via accesoria B. Rama previo Irregular Regular Valorar actividad auricular Fibrilación auricular Flútter/TA con conducción variable RP/PR En diente de sierra Flútter auricular RP>PR RP>PR T.Auricular T.reentrada

Fibrilación auricular No ondas P - Datos clínicos: Arritmia más frecuente. Aumenta con la edad y ciertos FRCV como la TA. - La aurícula se contrae como un saco de gusanos cientos de vectores anárquicos a 300-600 por minuto que hacen que no se sumen y no se genere un único vector) - De esos, el nodo a-v sólo deja pasar una proporción (FC aproximada de 120-130…160 lpm) - El dato clave en el ECG: IRREGULARIDAD CON QRS ESTRECHO + ausencia de ondas P u otro tipo de actividad organizada. - Ojo: en ocasiones una arritmia irregular puede no ser FA: hay que buscar datos de “organización auricular” (Ondas P de T.auricular con conducción variable, ondas F de flútter con conducción variable, extrasistolia frecuente…)

Fibrilación auricular No ondas P - Datos clínicos: Arritmia más frecuente. Aumenta con la edad y ciertos FRCV como la TA. - La aurícula se contrae como un saco de gusanos cientos de vectores anárquicos a 300-600 por minuto que hacen que no se sumen y no se genere un único vector) - De esos, el nodo a-v sólo deja pasar una proporción (FC aproximada de 120-130…160 lpm) - El dato clave en el ECG: IRREGULARIDAD CON QRS ESTRECHO + ausencia de ondas P u otro tipo de actividad organizada. - Ojo: en ocasiones una arritmia irregular puede no ser FA: hay que buscar datos de “organización auricular” (Ondas P de T.auricular con conducción variable, ondas F de flútter con conducción variable, extrasistolia frecuente…)

Fibrilación auricular * Persistente Paroxística Permanente/Crónica Control de FC < 48 horas CVE previo descarte de trombos en AI (ETE o anticoagulación 4 semanas) previo Control de FC > 48 horas Estrategia de control de ritmo: CV (eléctrica o farmacológica) Estrategia de control de FC ¿Cardiopatía estructural? Betabloqueantes Antagonistas del calcio Digoxina Sí No * Anticoagulación según criterios CHADs Amiodarona Propafenona, flecainida

Fibrilación auricular * Persistente Paroxística Permanente/Crónica Control de FC < 48 horas CVE previo descarte de trombos en AI (ETE o anticoagulación 4 semanas) previo Control de FC > 48 horas Estrategia de control de ritmo: CV (eléctrica o farmacológica) Estrategia de control de FC ¿Cardiopatía estructural? Betabloqueantes Antagonistas del calcio Digoxina Sí No * Anticoagulación según criterios CHADs Amiodarona Propafenona, flecainida

Criterios CHADs de anticoagulación en fibrilación auricular