Sepsis y choque séptico

Sepsis Respuesta orgánica a la infección Implica alteraciones: Hematológicas Inmunoinflamatorias Metabólicas Evoluciona a disfunción orgánica múltiple y muerte

Epidemiología Incidencia entre 200-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del 8%. Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan Sepsis y shock séptico. La incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la séptima década de la vida. La mortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más grave es la enfermedad.

Factores de riesgo Edad avanzada (FR independiente) Inmunosupresión Bacteriemia NAC

Historia Natural 1. SIRS 2. SEPSIS 3. SEPSIS SEVERA 4. CHOQUE SÉPTICO - Choque séptico refractario Disfunción orgánica múltiple Muerte Bacteriemia La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. La situación mejor estudiada tanto en sistemas experimentales con animales como en los seres humanos es la sepsis por bacterias gramnegativas (BGN). En la membrana externa de todas las BGN se encuentra el lipopolisacárido (LPS) o la endotoxina, que interactúa con el sistema retículo-endotelial al igual que lo hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras. Activación del sistema mononuclear-fagocítico. Complejo LPS-LBP El lípido A de la endotoxina o LPS es el responsable de disparar la respuesta del huésped frente a infecciones por BGN. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas destacando una especial afinidad por una proteína ligante específica de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular produciendo la activación celular. Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes, el cual, al ser activado, transmite una señal intracelular a través de una proteína transmembrana llamada TLR4 para gramnegativos y TLR2 para grampositivos, las cuales inducen la activación de mediadores intracelulares como las proteincinasa y el factor nuclear κB que inician los procesos de transcripción génica para el TNF-α, el cual es sintetizado en forma de preproteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser excretada como TNF-α maduro. Una mutación a este nivel conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección. El TNF-α y la IL-1 determinan la inducción de fiebre (posiblemente hipotermia), la resistencia y la permeabilidad vasculares, el aumento de los leucocitos, etc. Todos estos procesos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora, como ocurre en el caso del shock séptico por grampositivos o después de eliminar la endotoxina de la circulación. - Infección - Bacteremia Recuperación

1. Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica Respuesta de la inmunidad innata a un disparador 1. Temperatura corporal > 38°C ó < 36°C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm. 3. Hiperventilación evidenciada por frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg. 4. Cuenta leucocitaria > 12,000 cel/μL o < 4,000 μL o bandas > 10%. Criterios de diagnóstico

2. Infección SRIS Sepsis

3. Sepsis grave Sepsis que se relaciona con disfunciones orgánicas Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300). Oliguria aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/h ó 45 mmol/L/h durante al menos dos horas. Incremento de creatinina > 0.5 mg/dL. Anormalidades de la coagulación (INR > 1.5 o TTPa > 60 seg) Íleo Trombocitopenia (conteo plaquetario < 100,000 μL). Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total > 4 mg/dL).

4. Choque séptico Falla circulatoria aguda que se distingue por hipotensión persistente secundaria a sepsis y no explicable por otras causas TAS < 90 mmHg TAM < 60 mmHg

Etiología…. Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos Los diez microorganismos más frecuentemente aislados en sangre según EPINE 2008

La sepsis se pone en marcha cuando unos activadores procedentes de los microorganismos patógenos o de sus productos desencadenan estímulos celulares y humorales que, bien directamente o bien a través de citocinas y otros mediadores, producen unos efectos biológicos que se traducen en efectos clínicos. Estos componentes poseen la capacidad de activar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células endoteliales. Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. Para que la defensa contra la infección se inicie de manera eficaz es necesaria la participación de citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α], interleucina 1 [IL-1] β, IL-12, interferón gamma [IFN-γ], IL-6). La respuesta proinflamatoria inicial está controlada por moléculas antiinflamatorias (el antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1 ra], el factor transformador del crecimiento beta [TGF-β], las interleucinas 4, 6, 10, 11 y 13), y los receptores específicos para la IL-1, el TNF y la interleucina 18. En condiciones fisiológicas los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los patógenos invasores. Sin embargo, cuando estos mecanismos fallan se produce una sobreexpresión de dicha inflamación sistémica que conduce a daño tisular.

Lesiones a distancia mediada por interleucinas

Cuadro clínico Fiebre 60% Hipotensión – taquicardia Oliguria Palidez, frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia COMPLICACIONES. Respiratorias Digestivas Hematológicas Acidosis metabólica Renales

Diagnóstico La sepsis se diagnostica en base a la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, apoyado por resultados de las pruebas de laboratorio tales como el recuento leucocitario y el examen y cultivo de fluidos orgánicos.

La evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitación no deben ser retrasados por la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio o de imagen.

Esquema de la aproximación diagnóstica a la sepsis/shock séptico SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine 1. Medición del lactato sérico. 2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. 3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora). 4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse en base a la respuesta y a la estimación de la volemia. 5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central (PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturación venosa de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).

Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico refractario (no se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el paciente deja de precisar vasopresores para su estabilización hemodinámica Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte se debe administrar proteína C activada. La dosis recomendada es de 24 μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96 horas. La indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2 órganos y un score APACHE II > 24 puntos. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia parece asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilación mecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg y una presión meseta ≤ 30 cm H2O. Este tipo de ventilación reduce la mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o SDRA

Estabilización hemodinámica. La estabilización hemodinámica es el objetivo fundamental en la fase de resucitación del paciente con sepsis grave o shock séptico. El objetivo hemodinámico inicial es: 1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg. 2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa mixta > 65%.

Algoritmo de actuación en el manejo hemodinámico del paciente con sepsis grave o shock séptico. CVC: catéter venoso central; Hto: hematocrito; IOT: intubación orotraqueal; PCA: proteína C activada; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de de oxígeno; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica. Fuente: León-Gil C