Hipopituitarismo, Tumores hipofisiarios Temas 1.2 1.3 Hipopituitarismo, Tumores hipofisiarios Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez Jefe del Servicio de Endocrinología Departamento de Medicina Interna Fac. de Medicina UANL

HIPÓFISIS.-   Glándula Endócrina localizada en un estructura ósea del hueso esfenoides llamada silla turca, en la base del cráneo.  Tiene un peso entre .4 a .9 gm. y es ligeramente más grande en la mujer que en el hombre. Se dividen en lóbulo anterior (Adenohipófisis) y lóbulo posterior (neurohipófisis). Un tercer lóbulo llamado intermedio es aparente solamente en la vida fetal y en el embarazo. La adenohipófisis es mayor (80%) que la neurohipófisis (20%). Origen embrionario doble: Adenohipófisis: Se origina de una Evaginación del ectodermo de la orofaringe fetal (Bolsa de Rathke). Neurohipófisis: Extensión directa de neuronas localizadas en el diencéfalo ventral Esta conectada al hipotálamo por el tallo hipofisiario que se proyecta de la hipófisis posterior. Hacia arriba la hipófisis es cubierta por una reflección de la duramadre que denominada el diafragma de la silla y que se une a las apófisis clinoides. Este diafragma tiene un orificio central por el que atraviesan el tallo hipofisiario y los vasos sanguíneos. Límites Anatómicas Relevantes: Hacia arriba: Quiasma óptico y 3er. Ventrículo Hacia los lados: Senos cavernosos del esfenoides que contienen: Carótida interna, pares craneales III, IV, VI y las ramas oftálmica, y maxilar superior del V par. Hacia delante: Seno esfenoidal

Factores de Transcripción CÉLULAS DE LA ADENOHIPOFISIS CELULA TOTIPOTENCIAL Factores de Transcripción (LhX3, PIT 1) Prop-1 Célula Madre Acidófila Célula Madre Basófila SOMATOTROPO (40-50%) LACTOTROPO (15-25%) GONADOTROPO (10%) TIROTROPO (5%) CORTICOTROPO (10-20%) H. CRECIMIENTO (GH) PROLACTINA (PRL) (LH) ( FSH) TIROTROPINA (TSH) (ACTH) 191 198 213 203 210 39 22 23 32 32 31 4.5 20 50 220 50 8 MÚLTIPLE MAMA G Ó N A D A S TIROIDES ADRENAL AA P.M. (Kd) VIDA MEDIA (min) O. BLANCO *Células foliculoestrelladas (acciones parácrinas)

HIPOPITUITARISMO Disminución en la producción de una o más hormonas de la adenohipófisis. Panhipopituitarismo: Deficiencia de todas las hormonas de la adenohipófisis.

PANHIPOPITUITARISMO Síndrome clínico insidioso de lenta progresión que independientemente de su etiología, suele iniciar con síntomas y signos de hipogonadismo secundario seguido de hipotiroidismo y finalmente hipoadrenalismo secundarios.

DIAGNÓSTICO DEL HIPOPITUITARISMO Pruebas endócrinas Estudios radiológicos: MRI. TAC.

PRUEBAS DE RESERVA HIPOFISIARIA HORMONA TSH (0-5mUI) PRL (0-22 ng/ml) LH FSH (0 – 20 mUI) GH** (0 – 6ng/ml) Cortisol (10 – 25mg/dl) Estímulo TRH (200 mcg IV) LHRH (100 mcg IV) *Insulina (.05 - .15 u/kg) Respuesta normal >Doble >6 >20 X * GHRH (1ug/kg CRH (1 ug/kg) **Clonidina .05 mg oral

CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO Tumor Hipofisiario 25 Tumor Extraselar 10 Sd. Sheehan 23 Histiocitosis 1 Servicio de Endocrinología Hospital Universitario UANL

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE SHEEHAN Crecimiento fisiológico de la hipófisis en el embarazo Complicación obstétrica en el parto (Hemorragia, Sepsis) Hipotensión Necrosis de la hipófisis

González G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

González G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988 Edad Edad Gestación Diametros Volumen Hipofisiario Vertical Transversal AnteroPost Grupo I (n = 10) 19.2 ± 2.6 8.5 ± 2.3 6.65±1.1 13.4±1.45 9.28±1.1 437.5 ± 90.7 Grupo II (n = 11) 21.0 ± 4.1 21.3 ± 3.2 7.5±1.05 13.8±2.23 10.33±1.45 534.8 ± 124.0 Grupo III 20.3 ± 3.2 36.5 ± 2.9 8.84±79 14.8±1.32 10.8±1.01 706.6 ± 123.3 Controles (n = 20) 23.8 ± 1.1 6.08±.60 12.43±1.12 7.99±1.56 300.2 ± 60.5 González G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

ANTICUERPOS ANTI-HIPÓFISIS EN EL SÍNDROME DE SHEEHAN CÉLULAS GH3 At-T20 S. SHEEHAN 10/20 7/10 ENF. GRAVES 3/18 4/9 D.M. I.D. 2/14 1/13 CONTROLES 0/26 0/26 TOTALES 15/78 12/50

DATOS CLÍNICOS EDAD: 36 - 59 ( 45.1) AÑOS EVOLUCIÓN: 6 - 25 x EVOLUCIÓN: 6 - 25 ( 16.1) AÑOS x No. EMBARAZOS 1 (3) 2 - 4 (5) 5 Ó MÁS (4) ACCIDENTE OBSTÉTRICO: HEMORRAGIA

PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICAS B Basal, E Post-Estimulación con TRH (200 mcg I.V.)

PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICAS B Basal, E Post-Estimulación con LHRH (100 mcg IV), Insulina (0.1 U/kg IV)

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF THE PITUITARY GLAND IN SHEEHAN’S SYNDROME Jesús Z. Villarreal (1), Guillermo Elizondo (2), Rafael Real (1), Josè G. González (1), and Homero Náñez (1). 1.- Department of Internal Medicine 2.- Department of Radiology. Facultad de Medicina U.A.N.L. Monterrey, Nuevo León México

VOLUMEN HIPOFISIARIO EN EL SÍNDROME DE SHEEHAN 25% : 8 Ausencia total: 4

TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO Siempre se substituyen H.Tiroideas (100 – 150 mg/d ) y Cortisol (20 – 30 mg/d) La substitución de Hormonas Sexuales depende de la edad. Se debe substituir GH en los niños. No se ha demostrado la necesidad de substituir GH en el adulto.

TUMORES HIPOFISIARIOS Factores de Transcripción CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS CÉLULA TOTIPOTENCIAL Factores de Transcripción (LhX3, PIT 1) Prop-1 Célula Madre Acidófila Célula Madre Basófila LACTOTROPO SOMATOTROPO MIXTO CORTICOTROPO GONADOTROPO TIROTROPO PRL GH PRL + GH ACTH LH – FSH TSH 40 % 15 % 10 % 10% 5 %

PATOGENIA Alteraciones DNA. Célula específica Oncogenes. Cambios CÉLULA MADRE Virus Radiación NEM-I McCune - Albright Somáticas Mutaciones Hipometilación DNA Hereditarias F.T. Alteraciones DNA. Oncogenes. Cambios de Receptores Célula específica para H.H. Hormonas Hipotalámicas Péptidos NT Hormonas periféricas Célula con expresión Genética ilimitada Adenoma Hiperplasia Ca

CUADRO CLÍNICO Sx. NEUROLÓGICOS Sx. ENDÓCRINOS a) HIPERFUNCIÓN PRL Galactorrea-Amenorrea Cefalea GH Acromegalia Hemianopsia bitemporal ACTH E. Cushing Afección de pares craneales TSH Hipertiroidismo Epilepsia temporal LH/FSH Hipogonadismo Alt. Personalidad Hipertensión I.C. b) HIPOFUNCIÓN Hipopituitarismo c) ALT. HIPOTALÁMICAS Diabetes Insípida Hiperfagia Somnolencia

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS PRUEBAS ENDÓCRINAS ESTUDIOS NEUROLÓGICOS Determinaciones basales de Hormonas Hipofisiarias Campimetría visual Prolactinoma: PRL> 22 ng/ml Serie de Cráneo Acromegalia: GH > 6 ng/ml No se inhibe con carga de glucosa TAC MRI

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA Deficiencia de dopamina hipotalámica Enfermedades hipotalámicas Tumor, procesos infiltrativos, malformaciones A-V Secundaria a drogas: A metildopa, reserpina, metoclopramida, doperidona,verapamil y cimetidina Deficiencia en el transporte de dopamina hacia adenohipófisis Secciòn del tallo, micro-o macroadenoma

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA Insensibilidad del lactotropo a la dopamina Micro-o macroadenoma Drogas: fenotiazinas, butirofenonas Estimulación de los lactotropos TRH (hipotiroidismo)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA MUJER HOMBRE AMENORREA GALACTORREA IRREGULARIDADES MENSTRUALES HIRSUTISMO S. OVARIO POLIQUÍSTICO INFERTILIDAD OSTEOPENIA DISM. LÍBIDO IMPOTENCIA (D.S.) INFERTILIDAD GINECOMASTIA GALACTORREA

TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA MÉDICO: Bromocriptina Lisurida Cabergolina Quinagolida Pergolida QUIRÚRGICO: Hipofisectomía transesfenoidal RADIOTERAPIA:

ACROMEGALIA (Dx.) GH elevada > 6 ng/ml que no suprime con la carga de glucosa IGF-1 elevado

RESERVA HIPOFISIARIA OCTUBRE 2002 Tiempo Resultado Cortisol 161 105 269.2 120 212.5 Glucosa 138 15 111 30 89 45 64 60 61 75 90 62 57 130 Horm. crec 8.4 7.0 7.8 TSH 0.56 4.3 3.5 2.0 1.4 Tiempo Resultado PRL 21.4 15 24.5 30 23.3 60 22.8 90 23.7 LH 1.5 Testosterona 2.9 T4T 7.5 T4L 1.4 T3T 139 T3C 29.9 ITL 2.24 PBI 4.9

TRATAMIENTO DE LA ACROMEGALIA Quirúrgico: Hipofisectomía trans-esfenoidal Médico: Análogos de Somatostatina Octreótido Antagonista del Receptor GH Pegvisomant Radioterapia: