USO RACIONAL DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS BANCO DE SANGRE USO RACIONAL DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS Hospital Universitario UANL Patología Clínica Dr. Raúl Mendoza Heredia 2006

Probabilidad de muerte por persona y por año Riesgos Voluntarios Probabilidad Ingesta de anticonceptivos 1 en 50 000 Escalar Montaña 1 en 7150 Fumar 20 cigarros/día 1 en 200 Motociclismo 1 en 50 Riesgos Involuntarios Terremoto en California, USA 1 en 588 000 Accidente aéreo 1 en 10 000 000 Tornado 1 en 455 000 Influenza 1 en 5 000 JAMA 1993;269:17

Riesgos de la Transfusión INCIDENCIA Hepatitis B 1/75,000 unidades Hepatitis C 1/872,000 unidades HIV 1/1.4 millones de unidades Citomegalovirus 7 % Pulmón de choque 1/5,000 unidades Error ABO 1/20,000 unidades RIESGO INCIDENCIA Reacción hemolítica tardía 1/2,500 unidades Reacción Alérgica 1-4 % Reacción Febril 0.1-1% Sobrecarga circulatoria 10-40 % Injerto contra huésped 1/400 – 1/10,000 Transfusión vol 44 Dic 2004

Complicaciones de la transfusión Percepción del riesgo Probabilidad de la complicación Morbilidad Mortalidad Capacidad de prevenirla

Primeros casos de SIDA comunicados Primer caso comunicado de SIDA por transfusión HIV descubierto impacto progresivo de la educación del donante de alto riesgo Examen de anti-HIV implementado Primeros casos de SIDA comunicados Technical Manual AABB

Infección por VIH

Complicaciones de la transfusión 2006 1.-Actualmente el riesgo es bajo 2.-No existe aun sangre segura

Componentes Sanguíneos PG PFC Crioprecipitado Plaquetas Temperatura de conservación 1-6 ºC -18ºC 20-24 ºC Volumen 180-350 ml 150-180 ml 10-25 ml 45-60 ml Vigencia 35-42 días 1 año 3-5 días Caracteres especiales Ninguno F. de coagulación Factor VIII y fibrinogeno 5.5 x 1010 NOM-003-SSA2-1993

AUDITORIA TRANSFUSIONAL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA TOTAL ADECUADA INADECUADA PAQUETE GLOBULAR 2870 26% 74% CONCENTRADO PLAQUETARIO 478 98% 2% AFERESIS PLASMATICA 8 100% 0% PLASMA FRESCO 155 40% 60% CRIOPRECIPITADO 20 Juárez Rangel E. Rev. Invest. Clínica 2004:56(1)

Anemia por hemorragia aguda Crónica

Anemia = Transfusión Sanguínea ?

Mecanismos Compensadores de la Anemia Crónica Incremento de la 2-3 DPG Redistribución capilar Aumento del Gasto Cardiaco

Mortalidad en cirugía electiva en testigos de Jehová Nivel pre-operatorio de Hemoglobina gr/dL Mortalidad % Menor de 6 60 De 6 – 7 30 Mayor de 7 No incremento Carson JL. Morbility Risk Assessment in the Surgicall Anemic Patients. Am J Surg 1995;170:325-365

Transfusión pre-operatoria “Para realizar una cirugía en el pasado se consideraba una cifra mínima de hemoglobina de 10 g/dL, en la actualidad esta cifra ha sido sustituida por el valor de 7g/dL.” National Institutes of Health Consensus Conference. Perioperative Red Blood Cell Transfusion JAMA 1988; 260:2700-3

Autotransfusión Preoperatoria Esquema “Leap-Frog” Pre-operatoria Día -30 Día -23 Día -16 Día -9 A BC DE FG DEFG Cirugía Unidad de Sangre = 500 mL Mollison Blood Transfussion in Clinical Medicine 9th Blackwell Scientific Publications

Autotransfusión Intraoperatoria

más de 6 horas de haber sido recolectada y no ha sido refrigerada. SANGRE FRESCA Es aquella que no tiene más de 6 horas de haber sido recolectada y no ha sido refrigerada. AABB

Indicaciones de la Transfusión Paquete Globular Anemia con Hipoxia tisular Hemoglobina menor de 7 gr/dL y anemia crónica Hemoglobina menor de 7 gr/dL y cirugía con riesgo alto de sangrado. Concentrado plaquetario 10,000 mm3 con o sin síntomas 20,000 mm3 con fiebre, infección o sangrado. 50,000 mm3 mas cirugía Plaquetas menor a: AABB

Plasma Fresco Congelado Deficiencia de factores de coagulación Revertir el efecto de los anticoagulantes orales Transfusión masiva Enfermedad Hepática mas hemorragia Púrpura Trombocitopenica Trombotica AABB

Anemia por hemorragia aguda Crónica

Volumen Sanguíneo perdido Hemorragia Aguda Volumen Sanguíneo perdido Datos Clínicos 10-20 % (500-1000 mL) Ninguna 20-30 % (1000-1500 mL) Ninguno en decúbito Hipotensión postural 30-40 % (1500-2000 mL) Choque hipovolemico Gaan. Impaired restitution of blood volume after large hemorraghe. J trauma 1981; 21:598

Clasificación de la hemorragia aguda en adultos Niveles I II III IV Perdida de sangre (ml) Hasta 750 750-1500 1,500-2,000 > 2,000 % de volumen sanguíneo 15 15-30 30-40 >40 Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 >140 Tensión arterial Normal Disminuida Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 >35 Orina (ml/hora) > 30 5-15 Ausente Nivel de conciencia Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Confuso Confuso y letárgico Reemplazo de líquidos (3:1) Cristaloides Cristaloides y sangre American College of Surgeons. Comitee on trauma.

¿Cuándo transfundir en hemorragia aguda? Datos Clínicos: Hipotensión Disnea Taquicardia Angina Ataque isquémico transitorio Disminución de presión venosa central Nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL Welch. Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion ANN: Intern. MED 1980; 83: 723

Transfusión masiva Recomendaciones: Una perdida de hasta un 25% del VST puede ser remplazada solo con cristaloides (vol 3:1). Una cifra de hemoglobina puede no ser el reflejo de la perdida sanguínea, sin embargo la transfusión se justifica más frecuentemente cuando la Hb es menor a 6 y raras veces cuando es superior a 10 g/dL. Determine: TA, pulso, llenado capilar, vol urinario, PVC, equilibrio acido-básico, entrega y consumo de O2. Determine cuenta plaquetaria, TP, TTP y fibrinogeno. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrados plaquetarios. American College of Surgeons. Comitee on trauma.

Transfusión masiva Recomendaciones del Banco de Sangre Considere opciones de grupo sanguíneo ABO. Omitir pruebas de compatibilidad. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrado plaquetario. No utilice gluconato de calcio. Utilice calentador sanguíneo. No mezclar solución Ringer lactato por la vía de transfusión. American Association of Blood Banks.

Tiempo reducido para preparar componentes sanguíneos Procedimiento Tiempo en min Colección de muestras 10 Tipo ABO y Rh Prueba cruzada 45 Descongelar plasma 30 Descongelar crioprecipitado 20

Seguridad en la Transfusión Sanguínea Procedimiento % Seguridad Ninguno 65 Tipificación ABO 99.4 Tipificación Rh 99.8 Prueba cruzada 99.95 Autotransfusión 100 Polesky Safety in Transfussion practices CAP 1982

Uso Racional de los Componentes Sanguíneos Adopte las guías transfusionales Valore a su paciente Evite la transfusión cosmética Transfunda el componente que su paciente necesita En la actualidad la sangre fresca no esta disponible No emplee solo una unidad de sangre como dosis única Transfunda sangre autóloga.

Reacciones Transfusionales Regularmente es un proceso inocuo, sin embargo puede llegar a tener implicaciones grave para el paciente Se ha estimado que un 50% de las reacciones adversas siguen a transfusiones cuya indicación no era adecuada Se describen diferentes tipo de reacciones transfusionales y el total de ellas representa una frecuencia del 5%

Una reacción transfusional se define como la aparición de signos de destrucción eritrocitaria, durante o después de la transfusión (hemoglobinuria y/o ictericia) La hemólisis es de tipo intravascular (IgM, IgG1 o IgG3) o extravascular (Antígenos irregulares)

Reacciones Inmediatas

Fiebre Se presenta en un .5 - 1.5% de las transfusiones y se acompaña de escalofrío y temblor Se presenta en el momento de la transfusión o hasta 2 horas después Se presentan más en politransfundidos o en multíparas Se asocia a IL-1, IL-6, IL-8 y PGE-2 (FNT alfa productos de mayor tiempo de almacenaje)

Urticaria Se caracteriza por rash, prurito y ocasionalmente fiebre Se presenta en 1 – 3% de las transfusiones Es una respuesta mediada por IgE a proteínas del plasma Si los síntomas son leves y remiten rápidamente se puede continuar con la transfusión

Reacciones Anafilácticas Se presentan con la infusión de pocos mililitros de plasma o eritrocitos y no hay fiebre Puede iniciar con tos, broncoespasmo, disnea, inestabilidad vascular, náuseas, calambres abdominales, vómito, diarrea, choque y pérdida de la conciencia Se presenta en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado un Anti-IgA (politransfundidos o embarazos previos) Estos anticuerpos van dirigidos a cadenas ligera o a cadenas pesadas Se relacionan con respuestas mediadas a IgE

Hipotensión

TRALI Es un edema pulmonar no cardiogénico relacionado con la transfusión de productos sanguíneos Los síntomas son súbitos y fulminantes en algunos casos y pueden ocurrir a los 30 minutos o 6 horas Estos incluyen disnea, tos y fiebre y en algunos casos hipertensión o hipotensión La mortalidad es del 6% y no deja secuelas

El primer evento es la unión del neutrófilo al endotelio Posteriormente estos liberan mediadores que provocan daño endotelial y edema pulmonar Se postula que esto esta mediado por la anticuerpos anti-neutrófilo dirigidos al HMC II Los pacientes con más predisposición son los sometidos a Qx, transfusión masiva, sepsis, multíparas, del tiempo de almacenamiento de los productos Es de las reacciones transfusionales más frecuentes (1 : 5000 unidades)

Reacciones Tardías

Sensibilización El riesgo global de sensibilizar a un paciente por cada unidad transfundida es del 1 – 1.6% La producción de Acs va desde los 7 días hasta meses El grado de hemólisis depende de los eritrocitos transfundidos y los Acs producidos

EICH

Reflexión La transfusión es como el matrimonio, la decisión no debe tener como base solo un juicio superficial y no deberá de realizarse a menos que sea estrictamente necesario Reflexión