MANEJO PRÁCTICO DE PATOLÓGIA ALÉRGICA FRECUENTE RINITIS ALÉRGICA Dra. Nuria Marco Lozano Dr. Manuel Roig Riu Hospital Vega Baja (Orihuela)

Definición de la Rinitis Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal en la que la alergia es una causa común pero no la única. La inflamación de la mucosa nasal, cualquiera que sea su etiología da lugar a: estornudos, hidrorrea, obstrucción nasal y prurito. A nivel ocular: prurito, lagrimeo, fotofobia e hiperemia.

Rinitis alérgica en Pediatría ¿Es la Rinitis un problema banal? ¿Rinitis y asma son una misma enfermedad? ¿Cómo se detecta y diagnostica? ¿Se trata adecuadamente la rinitis?

¿Es la Rinitis un problema Banal?

El 50% de los niños atendidos en Unidades de Alergología padecen Rinitis Alergologica: estudio que muestra la evolución de las enfermedades alérgicas desde el año 1992

PREVALENCIA EN NIÑOS (ESTUDIO ISAAC) 6-7 años 5.6% (0.8-14.9%) 13-14 años 15.4% (1.4-39.7%) En España entre un 5-20% Estudio ISAAC: proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia.

Prevalencia de la Rinitis 6,7 8,6 4,3 12,1 9,8 12,8 8,7 8,0 10,3 13,5 10,4 6,8 11,1 8,3 10,1 10,4 7,9 Libro Blanco UCB-SEAIC 1999

Estudio ISAAC El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC), es un proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia. Fue diseñado para comparar la prevalencia de asma, rinoconjuntivitis alérgica y eccema atópico entre poblaciones de diferentes países, permitiendo ser la base para estudios de investigación sobre el papel de posibles factores ambientales modificables, que puede llevar a la reducción de pacientes que padecen estas enfermedades.

GENÉTICA “The incidence of allergic rhinitis is increased in patients who have a parent with an atopic history (20-30%) and aver higher if both parents have positive histories (60-80%), suggesting a genetic predisposition to the disorder”. Bellanti JA, Wallerstedt DB: Allergic Rhinitis Update: Epidemiology and Natural History. Allergy and Asthma Proc 2000; 21: 367-370

Calidad de vida en pacientes con rinitis Una de las causas más importantes de insatisfacción de los pacientes: Cefaleas 25 % Dolor de espalda 20 % Depresión 15 % Rinitis 10 % Asma 7 % Próstata 7 % Cataratas Glaucoma 6 % HTA 6% Diabetes 5% Consumer Reports: How is your doctor treating you? Frebuary 1995

Calidad de Vida en Pacientes con Rinitis Juniper EF y cols. J.Allergy Clin. Inmunol, 1994; 93:413-423

Evolución Natural de la Rinitis Alérgica Mejoría Espontánea...........: 10-20% (1) Empeoramiento progresivo: 80-90%. (1) Riesgo de nuevas sensibilizaciones. Complicaciones asociadas a la rinitis: Sinusitis crónicas, Otitis, Pólipos... Un importante porcentaje (> 20%) de pacientes con rinitis llegarán a padecer asma. (2) (1) Sly RM. Allergy Asthma Immunol 1999; 82:233-248 (2) Greissner, Settipane 1998; 19:185-188

COMPLICACIONES Alteraciones en la función respiratoria normal Alteraciones en la voz Malformaciones del velo del paladar Otitis media serosa por obstrucción de la trompa Empeoramiento del asma Sinusitis y/o otitis de repetición Pérdida de olfato y gusto Alteraciones del sueño Afectación del rendimiento escolar

¿Son manifestaciones de una misma enfermedad? Rinitis y Asma ¿Son manifestaciones de una misma enfermedad?

Rinitis Alérgica y Asma Epidemiología De los pacientes con RA conocida tenían también AB: 29.5 % (1) 44.7 % (2) 38 % (3) De los pacientes con AB tenían también RA: 75% (3) 75 % (4) 98 % (5) 1. ISAAC. Steering Committee. Lancet. 1998; 351:1125-32 2. Garde JM. Alergia en menores de 14 años. Alergológica 2005. Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España. Madrid 2006. p325-383 3. Rowe-Jones JM. The link between the nose and lung, Allergy 1997; 52: 20-28 4. Busse WW. Rhinitis and Asthma. In Rhinitis: Mechanisms and management 1999 5. Kapsali T. Rhinitis is ubiquitous in allergic asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 138

Rinitis Alérgica y Asma Patogenia Estudios mediante Biopsia Biopsias nasales y bronquiales de enfermos con RA y AB han demostrado el mismo tipo de respuesta inflamatoria:  de Eosinófilos, mastocitos, linfocitos-TH2 con receptores para IL-2 e IL-4.  de VCAM1 e ICAM Moleculas de adhesión endotelial Bradding P y cols. Am J Respir Cell Mol Biol 1994; 10: 471-480 Brading P y cols. J.Immunol 1993; 151(7): 3853-65

Rinitis Alérgica y Asma Patogenia En pacientes con RA sin AB Tras Provocación Bronquial con alérgeno Broncoconstricción  eosinofilia nasal  eosinofilia en lavado bronquial  ECP nasal y bronquial  IL3, IL4 e IL5 nasal y bronquial Proteina cationica eosinofilica 1. Dahl R. En Migind. Allergic and no Allergic Rhinits. 2. Ying S y cols Immunology 1994; 82: 200-206 3. Durham SR y cols J Immunol 1992; 148-2390-4

La perspectiva historica de estos desordenes inducido por alergenos son entidades distintas esta siendo dejada de lado por el pensamiento actual que son una inflamacion continua que afecta una misma via aerea

El concepto de que las dos enfermedades representan manifestaciones de una misma entidad nosologica en 2 partes diferentes del tracto respiratorio apoyado por la fuerte evidencia de que la rinitis alergica esta casi presente en asma y que la rinitis de los asmaticos puede ser mas severa que en pacientes con enfermedad solo en vías superiores. Asmaticos con rinitis grave tiene peor asma y usa mas antiasmaticos para el control de su enfermedad. Cambios en vías aereas inferiores y su calibres tras provocacion nasal en el 25-30% de los asmaticos; y el tratamiento de la rinitis puede beneficiar el asma.

ALERGIA ASMA RINITIS R.A.FÁRMACOS ECZEMA, URTICARIA, INT.ALIMENTOS el alergólogo considera la enfermedad alérgica como una enfermedad sistémica que afecta a diferentes órganos de choque dependiendo del alergeno sensibilizante, idiosincrasia personal y momento evolutivo de la enfermedad ECZEMA, URTICARIA, ANAFILAXIA INT.ALIMENTOS

¿Cómo se detecta y diagnostica?

CLÍNICA PRURITO nasal Rinorrea Estornudos en salvas Obstrucción nasal Lagrimeo ocular y prurito Prurito en paladar y oídos Síntomas indirectos: dolor de garganta, tos crónica, respiración bucal.

¿A qué especialista remitir, para estudio, un niño afecto de rinitis?

Clasificación de la Rinitis Rinitis Inflamatorias Rinitis Alérgicas. Intermitente, Persistente Leve, Moderada-Grave Rinitis Infecciosas. Agudas, Crónicas. Rinitis No Alérgicas - No Infecciosas. Intrínsecas con eosinofilia (NARES) Intrínsecas sin eosinofilia. Intrínsecas con Triada ASA Otras. Rinitis Granulomatosa Mastocitosis Nasal Rinitis No Inflamatorias Rinitis Vasomotora o Colinérgica. Rinitis Medicamentosa. Rinitis Hormonal. Rinitis de Causa Anatómica Hipertrofia Adenoidea Atresia de Coanas. Desviación de Tabique nasal, tumores, etc. Otras Ocena, Cuerpo extraño, Rinorrea de Líquido Cefalorraquídeo.

1. Síntomas característicos ¿Cómo diferenciar una rinitis alérgica de una rinitis no alérgica (vasomotora)? 1. Síntomas característicos Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora - Estornudos en salvas - PRURITO nasal intenso - Hidrorrea abundante - Obstrucción nasal leve - Frecuente participación conjuntival y de territorios vecinos (palatino, ótico…) - Estornudos aislados - Escaso prurito nasal - Descarga postnasal - Obstrucción moderada o severa - NO Participación conjuntival ni de territorios vecinos.

¿Cómo diferenciar una rinitis alérgica de una rinitis no alérgica (vasomotora)? 2. Desencadenantes Rinitis Vasomotora Rinitis Alérgica Contacto con alérgenos: - Maniobras de limpieza - Presencia animales - Salidas al campo... Días ventosos y soleados - Días cálidos posteriores a días lluviosos - Viajes de vacaciones o cambios geográficos. Irritantes Inespecíficos: Ambientes contaminados Humo del tabaco Olores fuertes e irritantes Exposición a luz solar Cambios bruscos de temperatura Pisar suelo frío (destaparse en la cama) Aire acondicionado

¿Cómo diferenciar una rinitis alérgica de una rinitis no alérgica (vasomotora)? 3. Datos de Anamnesis Rinitis Vasomotora Rinitis Alérgica Periodo Estacional: Variable según alérgeno Antecedentes Familiares o Personales de Atopia Frecuentemente POSITIVOS Periodo Estacional: Suelen ser perenne Antecedentes Familiares o Personales de Atopia Usualmente NEGATIVOS

¿Cómo diferenciar una rinitis alérgica de una rinitis no alérgica (vasomotora)? 4. Datos de Exploración Rinitis Vasomotora Rinitis Alérgica Hipertrofia de Cornetes Hiperemia de mucosas Pruebas complementarias: ↑ Eosinofilia perif/nasal ↑ IgE Phadiatop Positivo Estudio Alérgico Positivo ↑ Hipertrofia de Cornetes Mucosas pálidas Pruebas complementarias: Eosinofilia perif/nasal normal IgE normal Phadiatop Negativo Estudio Alérgico Negativo

Rinitis. Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Historia clínica Anamnesis detallada Antecedentes personales y familiares de atopia Exploración clínica Rinoscopia simple Exploración alergológica In vivo: Tests cutáneos. Provocación nasal In vitro: Exudado nasal. IgE específica Radiología RX senos TAC

Metodología DIAGNÓSTICA En Enfermedades Alérgicas 1) Identificar y relacionar la clínica con el/los alérgenos. Historia clínica y exploración. 2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al/los alérgeno/s. Pruebas cutáneas/IgE sérica específica. 3) Demostración de que la sensibilización a ese alérgeno es la responsable de la clínica. Evidencia clínica y si ello no es posible Prueba de provocación controlada.

Rinitis Diagnóstico etiológico Tests Cutáneos (+) = Sensibilización. Tests Cutáneos (+)  Relevancia clínica. Se requiere una correcta interpretación y correlación con una anamnesis cuidadosamente realizada del resultado de los tests cutáneos. En caso de dudas o polisensibilización: tests de provocación

Rinitis Diagnóstico etiológico Sólo en unidades de alergia bien montadas y con personal de enfermería adecuadamente adiestrado puede garantizarse la fiabilidad de los resultados de los tests cutáneos. Tests Cutáneos (+) = Sensibilización. Tests Cutáneos (+)  Relevancia clínica. Se requiere una correcta interpretación del resultado de los tests cutáneos.

Rinitis Diagnóstico etiológico Una correcta interpretación del resultado de los tests cutáneos requiere una adecuada correlación con una anamnesis cuidadosamente realizada, para lo que se necesita una considerable experiencia. En caso de dudas y en caso de producirse una polisensibilización (que es el resultado más frecuente) se necesita la práctica de tests de provocación. El test de provocación es también necesario para un adecuado control de la respuesta terapéutica.

Pruebas Diagnósticas Empleadas

¿La tratamos adecuadamente?

CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS Bousquet J, et al CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001 CLÁSICA ARIA Estacional Intermitente Alérgenos estacionales ≤ 4 días a la semana (pólenes) o ≤ 4 semanas consecutivas Perenne Persistente Alérgenos perennes > 4 días a la semana (ácaros, animales) y > 4 semanas consecutivas

CLASIFICACIÓN ARIA Bousquet J, et al- J Allergy Clin Immunol 2001 LEVE MODERADA/GRAVE uno o más items Sueño normal Sueño alterado No alteración del ocio, Alteración del ocio, actividades, deporte actividades, deporte Escuela/trabajo normal Alteración escuela/trabajo No síntomas molestos Síntomas molestos ARIA (rinitis alergica y su impacto en el asma) guía de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis, especialmente cuando está asociada al asma 38

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EVITACIÓN ALERGÉNICA Cuando sea posible FARMACOTERAPIA INMUNOTERAPIA Seguridad Efectividad Efectividad COSTO Prescrita por especialista Fácil administración Puede alterar el curso natural de la enfermedad EDUCACIÓN DEL PACIENTE Siempre

Tratamiento Integral de la Rinitis Alérgica

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Medidas no farmacológicas Educación Control ambiental Inmunoterapia Medidas farmacológicas Antihistamínicos Cromonas Antileucotrienos Anticolinérgicos tópicos Corticoides tópicos

EDUCACIÓN Evitar o controlar los desencadenantes Mejorar la calidad de vida de los niños

CONTROL AMBIENTAL Prevención primaria: Eficacia no probada. Prevención secundaria y terciaria: Eficacia probada Debe iniciarse independientemente de la severidad de la rinitis

CONTROL AMBIENTAL Prevención Primaria Medidas posnatales: Lactancia materna exclusiva (4-6 meses) y dieta materna durante la lactancia. No introducir sólidos antes de los 6 meses. Evitar tabaco, alérgenos ambientales.

CONTROL AMBIENTAL Prevención secundaria Intervención farmacológica con antihistamínicos Inmunoterapia específica precoz en niños con rinitis alérgica que cumplen criterios Control ambiental de alérgenos interiores Medidas para inducir tolerancia

CONTROL AMBIENTAL Prevención terciaria Reducir exposición ambiental a aeroalérgenos del interior de las viviendas Evitar exposición polución: Tabaco, sistemas de calefacción, cocina, ventilación… Infecciones respiratorias Evitar fuentes de contagio

CONTROL AMBIENTAL Investigar la sensibilización específica de los pacientes Indicar medidas de control ambiental para reducir el nivel de exposición a los alérgenos relevantes

EVITAR EXPOSICIÓN ALÉRGENOS Pilar fundamental del tratamiento Poco práctico y difícil de cumplir Individuos sensibles pólenes: ↓ exposición externa durante estación Sensibilidad a los ácaros: Cubiertas impermeables → colchones, almohadas Lavado semanal (ciclo de 55 °C -60 °C )

EVITAR EXPOSICIÓN ALÉRGENOS Deshumidificadores: ↓ crecimiento ácaros y hongos Evitar exposición perros y gatos en pacientes sensibilizados

Tratamiento de la Rinitis

EFECTO DE LOS FÁRMACOS EN LOS SÍNTOMAS DE LA RINITIS

GUÍA ARIA Si conjuntivitis añadir: Antihistamínico oral/intraocular MODERADA - GRAVE PERSISTENTE Corticoides intranasales ± Anti H1 ±Bromuro de ipatropio ± Descongestionante o pauta corta de corticoesteroides Antileucotrieno oral LEVE PERSISTENTE Corticoide intranasal Anti H1 oral o intranasal no sedante Descongestionante intranasal (<10 días) u oral Cromona local Antileucotrieno oral MODERADA - GRAVE INTERMITENTE Descongestinante intranasal (<10 días) u oral LEVE INTERMITENTE Anti H1 oral o intranasal no sedante ARIA =Allergic Rhinitis and its impact con Asthma Descongestionante intranasal (<10 días) u oral Bousquet J, et al. Allergy Cln Immnol 2001; 108 (5 Antileucotrieno oral supl):S147.S334 Si conjuntivitis añadir: Antihistamínico oral/intraocular cromona intraocular

RINITIS LEVE INTERMITENTE (ARIA 2008) Sin orden de preferencia: Antihistamínico oral Antileucotrieno oral Descongestionante intranasal (<10 días, 1 vez al día) Descongestionante oral (no en menores de 12 años) Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)

RINITIS INTERMITENTE MODERADA GRAVE LEVE PERSISTENTE (ARIA 2008) Opciones: Antihistamínico oral o tópico Antileucotrieno oral Corticoide tópico nasal Descongestionante nasal u oral Evaluar a los 2-4 semanas Agregar si persistencia síntomas: Antihistamínico oral Bromuro ipatropio (si hidrorrea) Aumentar la dosis de corticoides Si mejoran los síntomas mantener 1 mes

RINITIS PERSISTENTE MODERADA GRAVE (ARIA 2008) Primera línea de tratamiento: Corticoide tópico nasal (1ª línea) Antihistamínico o antileucotrieno Reevaluar a las 2-4 semanas. Si persisten síntomas: Aumentar la dosis de corticoide tópico nasal Si rinorrea: Bromuro ipatropio tópico nasal Obstrucción: descongestionante/corticoide oral Duración mínima del tratamiento 3 meses. Si mejora descender un paso.

TRATAMIENTO RINITIS ALÉRGICA ARIA 2008 Moderada-grave Moderada-grave Leve persistente Leve intermitente persistente intermitente Corticoide tópico nasal Cromona tópica Antihistamínico oral o tópico Descongestionante tópico nasal u oral Evitación de alérgenos o irritantes Valorar Inmunoterapia

Tratamiento utilizado en Rinitis

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES De primera elección los de 2ª generación (no sedantes) Administración continua y no solo sintomática Efectividad rápida sobre síntomas nasales y oculares. Menor efecto en la obstrucción nasal. Efecto mayor en R.A. intermitente. Anti H1 tópicos: Azelastina y levocabastina

CORTICOIDES TÓPICOS NASALES Es el fármaco más efectivo para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica. Mejora tanto la rinorrea y el prurito nasal como la obstrucción nasal.

CORTICOIDES TÓPICOS NASALES Explicar la ausencia de efectos adversos para evitar suspensión. Fundamental aplicación correcta: Nariz limpia previa a la aplicación Posición adecuada del paciente

CORTICOIDES TÓPICOS NASALES Efectos adversos: Irritación septal: orientación apropiada Sequedad mucosa: se recomienda spray acuoso. Epixtasis: suspender su empleo 3-5 días. Perforación del tabique nasal (muy infrecuente)

FÁRMACOS DESCONGESTIONANTES TÓPICOS Actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos Eficacia sobre la obstrucción nasal Escaso efecto sobre prurito y rinorrea Actúan en 10 min y duran 1 hora No emplearse más de 10 días Uso prolongado provoca taquifilaxia, obstrucción de rebote y rinitis medicamentosa

DESCOGESTIONANTES ORALES Efecto inferior a los descongestionantes tópicos, pero sin efecto rebote. Inicio de acción 30 min, con una duración de 6 horas

DESCOGESTIONANTES ORALES Contraindicada la pseudoefedrina en las cardiopatias, hipertensión y glaucoma Efectos colaterales: sequedad de la boca, insomnio, cefalea, somnolencia, astenia y nerviosismo Eficacia y seguridad sustentada por numerosos estudios.

CROMONAS CROMOGLICATO DISODICO Estabilizan la pared celular de los mastocitos. Disminuyen los mediadores proinflamatorios. Eficacia sobre la rinorrea y prurito Ninguna eficacia sobre la obstrucción nasal Utilidad en rinitis alérgica intermitente.

ANTICOLINÉRGICOS BROMURO DE IPATROPIO Reducen la rinorrea al bloquear los receptores muscarínicos Actúan a los 15-30 min con un efecto de 3 horas No taquifilaxia Efectos colaterales dosis dependientes: sequedad, ardor, irritación.

ANTILEUCOTRIENOS Inhiben a potentes mediadores lipídicos proinflamatorios Rol primariamente descrito en asma bronquial Efecto mayor asociado en combinación con anti H1 No son más efectivos que los anti H1 de segunda generación Mayor efectividad en individuos con asma bronquial Mayor efecto en R.A. intermitente

INDICACIONES INMUNOTERAPIA RCJ estacional refractaria a tratamiento habitual Rinitis persistente con síntomas crónicos Rinitis asociada a asma Fracaso o imposibilidad de realizar medidas de control medio-ambiental Efectos adversos inaceptables de la medicación

INMUNOTERAPIA Alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas Interferir sobre los mecanismos patogénicos de la enfermedad Controlar los síntomas Reducir el consumo de medicación Prevenir el desarrollo de otras sensibilizaciones Prevenir el desarrollo de asma bronquial

Efecto Preventivo Inmunoterapia

CONCLUSIONES

Manejo de la Rinitis Corresponde al Pediatra: Detectar los niños afectos de rinitis. Diagnóstico Diferencial Sencillo Anamnesis Exploración (Rx.Cavum, etc.) Iniciar tratamiento sintomático de acuerdo a la gravedad.

Manejo de la Rinitis Remitir al alergólogo (realizar estudio alergológico completo): Si para el control de la Rinitis alérgica es necesario el uso de medicación diaria y, en especial, si se requiere corticoides tópicos

Manejo de la Rinitis Corresponde al Alergólogo: Diagnóstico Diferencial correcto. Diagnóstico Etiológico exacto. Consejo sobre medidas de Control Ambiental. Valorar instaurar Inmunoterapia y su control. Controles, vigilando la aparición de nuevas sensibilizaciones o complicaciones.

Una vez conocido el Diagnóstico e instaurado Tratamiento Manejo de la Rinitis Corresponde al Pediatra: Una vez conocido el Diagnóstico e instaurado Tratamiento Aumentar o disminuir la medicación sintomática de acuerdo a la evolución. Vigilar y reforzar el adecuado cumplimiento de las medidas ambientales y tratamiento. Nueva remisión al especialista en caso de evolución desfavorable.

GRACIAS