TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA Capítulo 6 Por: Berenice Rojas y Fidencio Contreras

Definición La esquizofrenia es un trastorno psicótico A menudo es crónica y discapacitante Presenta alto riesgo de mortalidad La medicación es una parte esencial de su tratamiento Es necesario un tratamiento multidisciplinario para lograr disminuir la severidad del trastorno.

Síntomas Afectan múltiples funciones mentales como: la percepción, la ideación, el juicio de la realidad, sentimientos, conducta, atención y el juicio. Se dividen en 2 categorías principales: Síntomas positivos: distorsión o exageración de las funciones psicológicas normales, (ideas delirantes, alucinaciones). Síntomas negativos: disminución de otras funciones como restricción emocional, disminución de la productividad, etc.

Subtipos De acuerdo con el DSM–IV–TR los subtipos de esquizofrenia incluyen: Paranoide Desorganizado Tipo residual Catatónico Tipo indiferenciado

Evolución FASE AGUDA: síntomas psicóticos severos FASE DE ESTABILIZACIÓN: Los síntomas agudos disminuyen en severidad FASE ESTABLE: Los síntomas son relativamente estables.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los objetivos y estrategias de tratamiento varían de acuerdo con la fase y con la severidad de la enfermedad. El principio general es apuntar a reducir lo más posible los síntomas positivos.

Tx farmacológico de la fase aguda Primero que nada, se debe realizar una historia clínica psiquiátrica y médica completas, un examen del estado mental y físico y análisis de laboratorio básicos para descartar situaciones que puedan imitar a la esquizofrenia. Objetivos: Prevenir daños Controlar la conducta alterada Suprimir síntomas positivos Retornar lo más rápido posible al nivel de funcionamiento Desarrollar una alianza con el paciente y la familia Formular planes de tratamiento a corto y largo plazo

TIPOS ELECCIÓN DE UN ANTIPSICÓTICO Respuestas a tratamientos previos Perfil de efectos adversos de cada droga Preferencias del paciente Vía de administración ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN Llamados «neurolépticos» Eficaces/ efectos adversos Éxito y preferencia (px) ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN Llamados «atípicos» Efecto antipsicótico / Sin efectos extrapiramidales significativos Eficacia superior a los típicos sobre sx positivos y negativos

EFECTOS ADVERSOS De ambos tipos de antipsicóticos Neurológico, metabólico, sexual, endocrino, sedativo y cardiovascular. 1) Antipsicóticos atípicos: Menor riesgo de sx extrapiramidales agudos Menor riesgo: Clozapina, quetiapina Mayor riesgo: Risperidona 2) Pueden disminuir el umbral para las convulsiones: Más frecuente, Antipsicóticos típicos de baja potencia: clorprozamina, levomepromazina, tioridazina. Deben evitarse en px con predisposición a tener una convulsión

3) La mayoría de los antipsicóticos AUMENTA de peso.* Clozapina y olanzapina Riesgo de padecer trastornos relacionados con la obesidad. Diabetes tipo II y patología cardiovascular. En algunos casos el aumento de peso parece predecir una mejoría de la psicopatología. 4) Factor de riesgo para Diabetes tipo II Algunos antipsicóticos típicos pueden provocar aumento de la glucemia, incluso la aparición de la Diabetes tipo II. Control de glucemia cada 6 meses

5) Fenotiazinas: Aumento de niveles de triglicéridos y colesterol. Clozapina, olanzapina y quetiapina. Ziprasidona y Risperidona 6) Efectos sobre la prolactina Pacientes con osteoporosis u osteopenia, mujeres con cáncer de mama. Aripiprazol, quetiapina, clozapina

Dosis de los antipsicóticos La dosis eficaz de un antipsicótico típico se relaciona en gran medida con su afinidad por los receptores dopaminérgicos. La dosis que se elija sebe ser efectiva y no causar efectos adversos serios. *La equivalencia de dosis de los antipsicóticos atípicos es un tema importante pero puede ser engañoso.

Dosis habituales de antipsicóticos atípicos en tx de un episodio esquizo agudo ANTIPSICÓTICODOSIS DIARIA (Mg al día) Risperidona2 a 6/ 5 Olanzapina10 a 20/ 15 Quetiapina400 a 1,200/ 800 – 1000 Ziprasidona80 a 160/ 100 – 120 Aripiprazol10 a 30/ 20

Equivalencia de dosis para antipsicóticos atípicos en relación con la clorpromazina DROGAMg Clorpromazina100 Risperidona2 Olanzapina5 Quetiapina75 Ziprasidona60 Aripiprazol7.5

Tiempo de espera El tratamiento debe comenzar rápidamente por el riesgo de suicidio y otras situaciones peligrosas. Comienza con dosis bajas, que deben aumentarse tan rápido como la tolerabilidad lo permita, hasta llegar a la dosis terapéutica. Evaluar la evolución del paciente durante 2 a 4 semanas. Los síntomas responden a los antipsicóticos con distintas latencias.*

Respuesta parcial AUMENTO DE LA DOSIS DEL ANTIPSICÓTICO Farmacéuticas / Ensayo con dosis mayores AGREGADO DE COADYUVANTES Litio: Cuando se lo agrega a un antipsicótico puede potenciar la respuesta en general, así como mejorar específicamente síntomas negativos. Antiepilépticos: útiles en pacientes con alteraciones del EEG, que sugieran actividad comicial o aquellos con conducta agitada o violenta. Ácido valproico: Aumenta la neurotransmisión gabaérgica Carbamazepina: Disminución de los niveles plasmáticos del antipsicótico Topiramato: Con su tendencia a la pérdida de peso, puede emerger como un agente útil si demuestra potenciar a los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los síntomas psicóticos. Potenciador del GABA. Benzodiazepinas: Disminuyen los síntomas alucinatorios, la ansiedad, el insomnio o el estado psicótico global.

Cambio de un antipsicótico por otro ORALES: titulación cruzada (disminución del anterior y aumento del segundo). Ó misma dosis, mientras se incorpora paulatinamente el segundo hasta nivel terapéutico, entonces se retira lentamente el primero. ORAL – INYECTABLE: Continuar con el fármaco oral (misma dosis) hasta que el inyectable alcanza niveles terapéuticos.

Combinación de antipsicóticos Puede conducir a una óptima ocupación del receptor D2. Lograr un rango de actividad sobre diferentes receptores más que sólo optimizar la ocupación D2. Además, la asociación de distintos fármacos probablemente tenga que orientarse a combatir los distintos síntomas. La combinación de antipsicóticos puede permitir minimizar los efectos adversos asociados con dosis mayores de una única droga.

¿CUANDO USAR CLOZAPINA? Px que no han respondido o han tenido respuesta parcial a dos ensayos con antipsicóticos de los cuales al menos uno debe de ser de segunda generación y que han tenido ideación o conducta suicida persistentes que no hayan respondido a otros Tx. La prueba debe durar por lo menos 12 semanas y lógicamente debe alcanzarse una dosis terapéutica.

Tx FARMACOLOGICO DE LA F. DE ESTABILIZACION Objetivo: minimizar el estrés y proveer apoyo al px para disminuir recaidas, aumentar la adaptacion y facilitar la reduccion continua de sx yla consolidaciond e la remision Implementacion:si px mejoro con una medicacion en particular se debe de continuar con el mismo farmaco y en las mismas dosis durante los seis meses siguientes antes de considerar una dosis mejor

Tx DE LA FASE DE MANTENIMIENTO Objetivo:mejorar o mantener nivel de funcionamiento en el px, tratar eficazmente los sx prodomicos y/o los aumentos en los sx ezquizofrenicos para minimizar recaidas. 1. Los antipsicoticos son muy efectivos par aprevenir las recaidas en los px estables. 2. Px obtiene mayor beneficion si el tx es continuo que si es esporadico px que reciben un antipsicotico de liberacion prolongada parecen tener tasas de recaidas menores que los px que reciben medicaciones orales.

MEDICAMENTOS COADYUVANTES Durante el tx de la f. aguda: Benzodiazepinas: catatonia, agitacion o insomnio Antidepresivos Se suelen agrergar farmacos(anticolinergicos, bloqueantes b adrenergicos) para corregir sx extrapiramidales agudos y subagudos.

Dosis: el plan de manejo a largo plazo en esta fase debe balancear por un lado el riesgo de efectos adversos que aparecen con el uso prolongado, y por otro, el riesgo de recaidas. los px estables que no tienen sx positivos pueden ser candidatos a disminuir la dosis Duración: Se recomienda que los px que se recuperan de su primer episodio continúen con el Tx durante 1 a 2 años. así los px que ha tenido un solo episodio con sx positivos y que no tuvieron sx durante al año siguiente de Tx de mantenimiento pueden ser candidatos a pasar un periodo de prueba sin medicación

Conducta a seguir ante una recaída Cuando se puede identificar que la reaparición de los sx esta ligada a problemas de adhesión al Tx o si hay dudas acerca de ella se recomienda en general que se cambie el Tx oral por un antipsicótico inyectable de larga duración(atípico). Si el px recae pero no hay dudas de su adhesión al Tx se recomienda aumentar la dosis de la mediación que toma o cambiar a otro antipsicótico oral.

Cuando recae y ya esta recibiendo medicación de deposito, se puede considerar el aumento de la dosis o de la frecuencia de la inyecciones o si el AP es típico se podría intentar cambiar por un atípico de deposito. Si ya esta recibiendo este la primera estrategia seria aumentar la dosis o también la posibilidad de agregar la forma oral del mismo fármaco para mejorar la respuesta.

PROBLEMAS CON LA ADHESION AL Tx DE LA EZQUIZOFRENIA Falta de conciencia de la enfermedad Actitud negativa hacia la medicación Abuso de sustancias actual o pasado La menor duración de la enfermedad El inadecuado planeamiento de la extenuación o de los cuidados del entorno Débil alianza terapéutica La relación entre los déficit cognitivos Para intentar mejorar la adhesión es importante diferenciar el incumplimiento intencional del que no lo es.

Esquizofrenia resistente Dos razones: Presente desde el comienzo(debido a factores patológicos del neurodesarrollo), Evoluciona a medida que la enfermedad progresa(debido a procesos que son patológicamente adaptativos).px que no habían respondido a 3 antipsicóticos típicos distintos. La REFRACTARIEDAD ha sido definida como la persistencia, pese al Tx, de sx positivas y negativos, con déficits funcionales y conductas bizarras que interfieren con la adaptación a la comunidad.

Tx FARMACOLOGO DE ALGUNOS Sx Y SITUACIONES PARTICULARES Sx negativos: evaluación del px para detectar si no se trata de sx negativos secundarios a sx positivos, a efectos adversos de la medicación, a depresión, a poca estimulación ambiental o desmoralización: el agregado antidepresivos, ISRS a antipsicótico típico, antipsicótico atípico(como amisulprida en baja dosis), de un psicoestimulante, litio Sx cognitivos: inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, tacrina, galantamina) y los agonistas muscarinicos (xanomelina)

sx depresivos: ISRS y venlafaxina; cuando se presenta disforia sonvenlafaxina, mirtazapina, bupropion, nefazodona, litio, amotrigina y trazodona. Sx o-c:antipsicoticos atípicos con ISRS Riesgo suicida: clozapina, típicos de deposito, también se agregan coadyuvantes como antidepresivos y estabilizadores del animo: ISRS, venlafaxina, mirtazapina, litio, ácido valproico. Conducta violenta: sedación, contención y aislamiento. Se ha observado utilidad para los antiepilépticos, litio y propanolol: clozapina Abuso de sustancias: clozapina

Ensayo con un único antipsicótico de nueva generación como Risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina o aripripazol, si no hay respuesta o la hay parcial Cambiar a otro antipsicótico dentro de este mismo grupo y si no hay respuesta satisfactoria antes de pasar al tercer paso la alternativa es un antipsicótico típico o con otro atípico no utilizado en los pasos 1 y 2 Se indica la clozapina si no hay respuesta satisfactoria o si la hay parcial ALGUNOS ESQUEMAS PARA EL Tx FARMACOLOGICO D ELA EZQUIZOFRENIA

Potenciación con algún atípico o típico o con terapia electroconvulsiva (TEC) si no hay respuesta a esta combinación o si la clozapina no se puede utilizar Se vuelve a proponer el Tx con un antipsicótico típico o con uno atípico no utilizado antes Tx combinado atípico mas típico o dos atípicos, cualquier antipsicóticos terapia electroconvulsiva, o sumado a otro agente(coadyuvante) pasar a la medicación de deposito Si en cualquier punto se detecta falta de adhesión