Irina Cano Flores Médico Interno ABORTO Irina Cano Flores Médico Interno

Introducción La hemorragia es una de las principales causas de muerte materna. Un sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo (<20 SG) Aborto Embarazo Ectópico Mola Las principales consecuencias: anemia aguda, hipotensión, shock hipovolémico, shock séptico, CID, pérdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.

El 10% de los embarazos terminará en aborto. 50% Imperfecciones del huevo 35% Causa Hormonal 15% Diversas etiologías Las causas van desde anomalías genéticas y cromosómicas hereditarias, hasta enfermedades contraídas en el embarazo que causen malformaciones en el feto. Cuando se induce en condiciones de riesgo, pueden ocurrir complicaciones (perforación intestinal y shock bacteriano), que incrementa la morbimortalidad materna.

Definición < 20SG Y/O <500 gramos. Interrupción del embarazo por cualquier causa antes de las 20SG, contado desde el 1er día de la última menstruación, Y/O el producto de la concepción tenga un peso <500 gramos. < 20SG Y/O <500 gramos.

Epidemiología Incidencia 15 – 18% Edad materna Menor a 20 años 12% Mayor a 40 años 26% Recurrencia Un aborto previo 19% Dos abortos previos 35% Tres abortos previos 47%

Etiología 1. CAUSAS OVULARES: Desarrollo embriológico anormal por factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos. 70% de los abortos espontáneos

ENFERMEDADES GENERALES: 2. CAUSAS MATERNAS ORGÁNICAS: ENFERMEDADES GENERALES: TB, Toxoplasmosis, Enf. Chagas, ENFERMEDADES LOCALES: Genitales o extra genitales: Infecciones pélvicas-genito urinarias, Desgarros cervicales, tumores, Anomalías anatómicas y malformaciones uterinas, Incompretencia ístmico-cervical.

3. CAUSAS FUNCIONALES: Endocrinopatias: diabetes, disfunción tiroidea, cuerpo luteo insuficiente, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta., deficiente producción hormonal.

4. INMUNOLÓGICAS: LES 5. PSICODINÁMICAS: Pacientes bajo estrés extremo, psicosis. 6. TÓXICAS: Intoxicación por plomo, mercurio, alcoholismo, tabaquismo. 7. CARENCIAL: Hipoavitaminosis, anemia, mala nutrición. 8. TRAUMATISMOS FÍSICOS. 9. SOCIAL: Violencia, violación, falla del método anticonceptivo, embarazo no deseado, rechazo del embarazo.

Factores de Riesgo Edad <15 y >35 años. Multiparidad Antecedente de abortos previos Antecedente de embarazo no deseado Enfermedades crónicas Malas condiciones socioeconómicas Infección Urinaria Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual

Clasificación ESPONTÁNEOS: se producen sin intervenciones que provoquen su interrupción. PROVOCADOS: inducción premeditada del cese de la gestación. Aborto por indicación médica (terapéutico) Aborto por otras causas (embarazo no deseado)

FORMAS CLINICAS Amenaza de aborto Aborto inminente o en curso Aborto inevitable Aborto diferido o huevo muerto y retenido Aborto incompleto Aborto completo Aborto séptico

Manifestaciones Clínicas Amenaza de aborto: Signos presuntivos de embarazo, amenorrea, útero con caracteres gestacionales acorde con semanas de gestación, dolores hipogástricos cólicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado más o menos leve.

Aborto inminente o en curso: Todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatación importantes e irreversibles. Los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor.

Aborto inevitable: - Presencia de dolor intenso. - Salida transvaginal de líquido amniótico (rotura de membranas ovulares) - Desprendimiento ovular (separación parcial o total de la placenta o del espacio entre el amnios y corion) -Metrorragia masiva (mayor que una menstruación).

Aborto diferido o huevo muerto y retenido: El huevo muere y no es expulsado. No hay signos, ni síntomas de aborto. El crecimiento uterino esta detenido. Los niveles de HCG disminuyen. Ausencia de vitalidad fetal por US. Si la muerte es reciente el útero corresponde a amenorrea. Mayor 24 hrs hay lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional o ausencia de embrión si tiene varias semanas de muerto.

Aborto incompleto: Contenido uterino parcialmente expulsado. (presencia de restos ovulares en canal cervical) El tamaño del útero se mantiene o disminuye. Cuello permeable, dilatado es sus 2 orificios. La hemorragia es profusa y persistente.

Aborto completo: Huevo es expulsado espontáneamente y completamente (embrión más anexos embrionarios). Con la expulsión cesa el dolor y el sangrado. El útero recupera rápidamente su tamaño normal y el OCI se cierra. Ocurre en embarazos tempranos.

Aborto séptico: Cuando se sobreagrega un proceso infeccioso en la cavidad uterina o en el producto-generalmente son: Infecciones ascendentes (cervix. vagina. vulva) Maniobras quirúrgicas no asépticas- se pueden convertir en endometritis, miometritis, parametritis--schok séptico (abceso pélvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tubo-ovarico).

Los síntomas y signos son los de una infección pélvica severa. El dolor es mas agudo y permanente Fiebre elevada y en picos Mal estado general tóxico Flujo purulento por cérvix, fétido, a veces achocolatado. Útero es muy doloroso a la palpación igual que anexos, saco de douglas muy doloroso. Vientre en tabla o abdomen agudo.

Aborto habitual o recurrente: 3 o más abortos consecutivos, espontáneos o 5 intercalados. La posibilidad de llevar a término un embarazo después de: 1 aborto seria del 80%. De 2 abortos 70% . De 3 abortos 25 %.

Exámenes Complementarios Prueba de embarazo (orina o en sangre) Confirmación EGO BHC Tipo y Rh Ultrasonido Prueba de coagulación y fibrinógeno (casos de huevo muerto retenido).

Signos ultrasonográficos de mal Pronóstico: Saco gestacional discordante con la EG Saco gestacional deformado o de bordes irregulares Reacción decidual (halo blanquecino y ecorrefringente) Desprendimiento ovular Ausencia de embrión en un saco de 10 mm o más en us transvaginal o de 30 mm en us abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.

Otros Signos mediante transductor vaginal de mal Pronóstico: Dilatación cervical Borramiento del cuello Signo del embudo (consecuencia del Borramiento del cuello visto por detrás del orificio cervical interno) Protrusión de las membranas a través del cuello en casos de incompetencia. Presencia de saco vitelino y ausencia de embrión, sugiere aberración cromosómica.

MANEJO HOSPITALARIO

Criterios generales de manejo Reposo absoluto en cama Si hay STV activo canalizar con bránula 16 o de mayor calibre y pasar SSN o ringer Indagar vitalidad del producto: US. Evacuación uterina si se comprueba pérdida de vitalidad fetal. ATB si existen signos y síntomas de infección

Amenaza de aborto Reposo absoluto en cama Ex. De Lab: BHC, EGO, Grupo y Rh, preparar sangre si se requiere, determinación de HCG. Indagar vitalidad del producto: US. Tratar patología de base. Si remiten los Sx. Y hay vitalidad del producto, dar consejería y alta. NO ADMINISTRAR: Hormonas (estrógenos o progesterona). Ansiolíticos (benzodiacepinas, fenobarbital). Agentes tocolíticos (fenoterol, ritodrina, salbutamol, indometacina). No mejoran el cuadro clx. Y oculatan casos de huevo muerto retenido.

ABORTO INMINENTE O EN CURSO ABORTO DIFERIDO O HUEVO MUERTO RETENIDO ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO Ingreso a la unidad de salud. Ex. De Lab: BHC, EGO, Grupo y Rh, preparar sangre si se requiere. Canalizar con bránula 16 o el mayor calibre disponible. SSN 1000ml en 6 hrs en px estable, reposición en dependencia del sangrado. Investigar vitalidad fetal y/o ovular (US), DT según esquema. ATB profiláctico: cefazolina 1gr IV , DU. Tratar patología de base. Emb <12SG Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Oxitocina 20UI en 500ml de SSN 0.9% a 40gts x min. Misoprostol 400mcg SL o vaginal, repetir a las 4 horas si es necesario. Emb mayor de 12 SG Procurar expulsión espontanea, luego AMEU. Oxitocina 40UI en 1000ml de SSN 0.9% o Ringer a 40 gts x min, Modificar hasta lograr la expulsión el producto, luego AMEU Emb de 12-15SG Misoprostol 400mcg SL o vaginal, repetir a las 4 horas si es necesario. Emb mayor de 16SG Misoprostol 200mcg Si hay riesgo de sepsis tratar como A. séptico.

Aborto completo Si por US se comprueba la ausencia de restos, no se requiere legrado. Si hay dudas realizar aspiración manual endouterina.

ATB hasta que la px. Este afebril por 48hrs. ABORTO SÉPTICO ATB hasta que la px. Este afebril por 48hrs. Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 4millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampi 2gr ó Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs Agregar: Gentamicina 160mg, IV , ID. Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 días con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr Emb <12SG Después de 8hrs de ATB: Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Oxitocina 20UI en 500ml de SSN 0.9% a 40gts x min. Misoprostol 400mcg SL o vaginal, repetir a las 4 horas si es necesario. Emb mayor de 12 SG Oxitocina 40UI en 1000ml de SSN 0.9% o Ringer a 40 gts x min, Modificar hasta lograr la expulsión el producto, luego AMEU Emb de 12-15SG Misoprostol 400mcg SL o vaginal, repetir a las 4 horas si es necesario. Emb mayor de 16SG Misoprostol 200mcg

Complicaciones Generales: Hemorragia que conduzca a shock hipovolémico. Por maniobras abortivas o procedimientos Qx: Perforación uterina – Lesión vaginal, uterina o intestinal. Shock séptico Infertilidad Muerte materna

Dx. Diferencial Embarazo Ectópico Embarazo Molar Hemorragia uterina disfuncional con período de amenorrea previo Lesiones del canal y patología cérvico vaginal Várices vulvares

El cuadro florido no ofrece dudas, al inicio de la amenaza hay que diferenciarlo de cuadros ginecológicos que cursan con mismos síntomas. Embarazo ectópico: -Útero de menor tamaño que amenorrea. Sangrado oscuro a veces con decidua. Tumoración para uterina. Ausencia de saco en útero y presencia del mismo fuera del útero en US. Colección liquida en saco de Douglas. Si esta roto- shock hipovolémico.

Mola hidatiforme: Útero mayor que amenorrea. Ausencia de FCF y partes fetales. Sangre roja abundante y con vesículas, Quistes tecaluteínicos. Imagen en panal de abeja o nevada

Criterios de Alta Amenaza de aborto: Ausencia de contracciones Ausencia de STV. Remisión de los síntomas con vitalidad del producto Manejar ambulatoriamente.

Postaborto Ausencia o mínimo STV Remisión de los sx. Y no hay signos de infección Si requiere reposición de sangre, dar alta después de transfusión sanguínea. En aborto séptico dar alta 72 horas después de la remisión de sepsis y continuar con ATB orales hasta completar 7-10 días de Tx. según evolución.

Control y seguimiento Detección y tratamiento de la anemia. Prevenir embarazo en los 6 meses subsiguientes en dependencia de sus condiciones obstétricas y de las complicaciones asociadas al aborto. Iniciar anticoncepción postaborto de forma inmediata a la finalización del evento obstétrico. No indicar DIU, ni OTB en casos de aborto séptico. Detectar oportunamente signos de infección Consejería y apoyo emocional.

Técnica del Legrado Uterino Instrumental LUI Posición ginecológica - anestesia general- asepsia y antisepsia – drenar vejiga - colocar especulo - exploración de útero - fijación de cérvix con tentáculo - dilatación cervical con dilatadores de hegar - histerometría - se extraen restos ovulares con pinzas de anillo - curetas romas y sin filo sentido de agujas de reloj - cuando útero esta vacío se percibe en la cureta el contacto con pared uterina - la sangre sale espumosa - peligro de perforación.

Legrado Uterino por Aspiración: LUA Mismos cuidados anteriores- después de dilatación cervical se introduce cánula de plástico transparente de 6-12 mm diámetro conectada a bomba aspirante con presión de 500-750 mm Hg - movimientos de rotación e introducción y retroceso- también se puede usar la jeringa de Karman. Ventajas: evacuación más rápida- más completa- menor lesión de endometrio- menos perforaciones- se puede hacer con anestesia local y fuera de quirófanos.

GRACIAS POR SU ATENCION!