MANEJO DE CEFALEAS EN ATENCION PRIMARIA E. Herrero Selma MIR-4 M. Batalla Sales Tutor

INTRODUCCIÓN Es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria (7º puesto) Una de las causas más importantes de absentismo laboral, ocasionando un elevado gasto de analgésicos Prevalencia: En función del tipo de cefalea.

TIPOS DE CEFALEAS Migraña Cefalea tensional Cluster o cefalea en racimos Cefalea crónica diaria Arteritis de la temporal Neuralgia del trigémino

MIGRAÑA Edad inicio 10-30 años Sexo Frecuencia Duración Mujeres Semanal-mensual 4-72H Localización Intensidad Cualidad Unilateral cambiante Moderada-Intensa Pulsátil Síntomas asociados Síntomas prodrómicos: Aura (15% pacientes) Nauseas, vómitos Foto y sonofobia Agrava con actividad física ordinaria Incapacita para las tareas diaria Tratamiento - Menstrual o moderada: AINEs +/- antieméticos - Migraña intensa: Triptanes [Contraindicados en IMA, HTA grave, enfermedad arterial periférica] Profilaxis Tto de 3-6 meses - Betabloqueantes: Propranolol 40-240 mg/dia - Antagonistas del calcio: Flunarizina 2,5-5 mg/dia, Verapamilo 240-360 mg/dia - Amitriptilina 20-75 mg/dia - Naproxeno sódico - Valproato 400-1000 mg/dia y topiramato 100-200 mg/dia

CEFALEA TENSIONAL Edad inicio 20-50 años Sexo Frecuencia Duración Mujeres Variable 30 min – 7 días Localización Intensidad Cualidad Bilateral-Holocraneal Ondulante Opresiva Síntomas asociados Mareo (raro) NO nauseas ni vómitos Asociado a contractura musculatura pericraneal No agrava con actividad física Aparece por la mañana y empeora durante el día Base depresiva Alcohol mejora Tratamiento - Episódica: Analgésicos simples y AINEs Utilizar desde el inicio: dosis efectivas Profilaxis - Amitriptilina a dosis bajas (10-50 mg/dia) [En caso de formas crónicas] - Vigilancia de abuso de analgésicos

Inicio Tto preventivo con el brote y suprimir tras 15 dias sin ataques CLUSTER Edad inicio 15-40 años Sexo Frecuencia Duración Hombres 2-8 al dia (nocturnos) 15 min-4H Localización Intensidad Cualidad Unilateral-Periorbital Muy intensa Tenebrante. No pulsátil Síntomas asociados Inyección conjuntival Lagrimeo Rinorrea Sudoración Signo de Horner incompleto: miosis y ptosis palpebral Alcohol, estrés y exceso de sueño desencadenantes Tratamiento - Sumatriptán subcutáneo o intranasal - O2 altas concentraciones - Ante duda: Indometacina Profilaxis Inicio Tto preventivo con el brote y suprimir tras 15 dias sin ataques Corticoides: prednisona 30-60 mg/dia Verapamilo 80 mg/8H Topiramato 100-200 mg/dia Propranolol 20-60 mg/8H

CEFALEA CRONICA DIARIA Edad inicio 20-50 años Sexo Frecuencia Duración Mujeres Persistente Localización Intensidad Cualidad Holocraneal Leve Según intensidad Síntomas asociados Trastornos del humor Insomnio Ansiedad Tratamiento Dejar de tomar medicación de abuso Naproxeno 1gramo cada 12H/15 dias Profilaxis Amitriptilina (10-50 mg/dia) Abordaje de problemática psicosocial asociada

ARTERITIS DE LA TEMPORAL Edad inicio > 50 años Sexo Frecuencia Duración Mujeres Localización Intensidad Cualidad Región temporal Moderada-intensa Síntomas asociados Dolores atípicos a nivel facial, occipital y/o cervical Claudicación mandibular Pérdida de visión (neuritis óptica) Tratamiento Prednisona a dosis de 1mg/Kg/dia Profilaxis

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Edad inicio < 50 años Sexo Frecuencia Duración Mujeres 1-100 al dia (paroxisticos) Segundos Localización Intensidad Cualidad Ramas del trigémino Muy intensa Lancinantes Síntomas asociados Zona de gatillo: Dolor al roce Facies inexpresiva Si aumenta con Valsalva o hipoestesia facial pensar en organicidad Tratamiento Carbamazepina en dosis creciente hasta 400 mg/8H Gabapentina 400-800 mg/8H Topiramato 50-100 mg/12H Profilaxis Tras la desaparición del dolor, ir retirando la medicación paulatinamente. En ocasiones, puede mantenerse de forma continuada.

¿QUÉ PODEMOS HACER DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?

ANAMNESIS Edad de inicio y sexo paciente Nº y perfil temporal Características del dolor: Localización, cualidad, intensidad Síntomas asociados Factores desencadenantes: aumenta o disminuyen la cefalea Historia psicosocial y familiar Antecedentes familiares Tratamientos realizados

EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión arterial, Tª Palpación de arterias temporales (>50 años) Auscultación de soplos Cervico-craneales Exploración neurológica completa Exploración oftalmológica: PIO, Fondo de ojo Presión de: Senos paranasales Articulación temporomandibular

SIGNOS DE ALARMA Cefalea de inicio reciente en personas > 50 años Cefalea de intensidad progresiva que no mejora. Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.) Cefalea intensa de inicio brusco Aura atípica Cefalea asociada a fiebre sin foco aparente, alteraciones de la consciencia y/o alteraciones neurológicas Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica Cambios en el patrón de una cefalea Falta de respuesta a tratamientos habituales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cuando se sospeche un origen secundario TAC URGENTE. Indicaciones: Cefalea intensa de inicio agudo De evolución subaguda que empeora progresivamente. Asociada a focalidad neurológica, papiledema o rigidez de nuca. Asociada a fiebre, náuseas y vómitos que no son explicables por una enfermedad sistémica. Analitica: VSG (Arteritis de la temporal) urgente

DERIVACION A NEUROLOGIA Incertidumbre diagnóstica Cefaleas primarias sin respuesta a tratamientos Sospecha de cefalea secundaria Dificultades de manejo de cualquier tipo: Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente. Cefalea en racimos Neuralgia del trigémino, principalmente si no mejora con tratamiento pautado. Cefalea hemicraneal paroxística Derivadas del curso clínico: aura atípica, variación en las características del dolor, necesidad de segunda opinión, ineficacia o efectos secundarios de los tratamientos habituales pautados.

BIBLIOGRAFIA Martín Zurro A, Cano JF.  Atención Primaria.  Concepto, Organización y Práctica Clínica.  6ª ed.  Madrid: Elsevier; 2008. GUÍA TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Editado: SemFyC. Noviembre 2007 Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache, 3rd edition, 2007

FIN GRACIAS