E. Herrero Selma (MIR-4) M. Batalla Sales (Tutor) C.S. Rafalafena Gastroenterología en Atención Primaria: Efectos secundarios de los AineS y gastroprotección E. Herrero Selma (MIR-4) M. Batalla Sales (Tutor) C.S. Rafalafena

AAS EN PREVENCION PRIMARIA Estas recomendaciones se aplican a los hombres y mujeres adultos sin antecedentes de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular.

AAS en prevención primaria: Mayores de 80 años  La evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre beneficios y daños de aspirina para la prevención de enfermedades cardiovasculares. No recomienda el uso de aspirina para la prevención del accidente cerebrovascular en mujeres menores de 55 años y para la prevención del infarto de miocardio en hombres menores de 45 años. Recomendación D. La evaluación del riesgo de enfermedad coronaria debe incluir determinación de factores de riesgo: edad, diabetes, los niveles totales de colesterol de alta densidad niveles de colesterol de las lipoproteínas, la presión arterial y el tabaquismo. El beneficio neto del uso de aspirina en personas mayores de 80 años es probablemente el mejor en aquellos sin factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (que no sean mayores de edad) y en los que podía tolerar un episodio de hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, aquellos con los niveles de hemoglobina normal, buena la función renal, y el fácil acceso a la atención de emergencia). Los médicos deben informar a los pacientes acerca de las consecuencias adversas de la hemorragia digestiva, ya que podría ser mitigado por el reconocimiento temprano de un paciente de los signos y síntomas de sangrado (es decir, heces oscuras, vómitos con sangre, sangre roja brillante por el recto, síncope y mareo). Si los médicos deciden prescribir aspirina en adultos mayores de 80 años, deben hacerlo sólo después de una discusión con el paciente que incluye los posibles daños y beneficios inciertos.

AAS en prevención primaria: HOMBRES MUJERES 45-79 años Fomentar el uso de AAS cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infartos de miocardio es superior al daño potencial debido a un aumento en la hemorragia gastrointestinal. Recomendación A 55-79 años Fomentar el uso de AAS cuando el beneficio potencial de una reducción de los accidentes cerebrovasculares isquémicos supera el daño potencial de un aumento de la hemorragia gastrointestinal. Recomendación A.

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR HOMBRES MUJERES El uso de AAS debe considerar el riesgo global de enfermedad coronaria y hemorragia digestiva Factores de riesgo para IMA: edad, diabetes, los niveles totales de colesterol de alta densidad niveles de colesterol de las lipoproteínas, la presión arterial y el tabaquismo. Recomiendan una toma de decisiones compartida, explicando los posibles beneficios y riesgos cuando están equilibradas La evidencia sobre los beneficios en los hombres menores de 45 años es limitada, y el beneficio potencial en este grupo de edad es probablemente baja porque el riesgo de infarto de miocardio es muy baja El uso de AAS debe considerar el riesgo global de ictus y hemorragia GI . Factores de riesgo para ictus: edad, TA alta, DM, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular y la hipertrofia ventricular izquierda. Estimación de riesgo de accidente cerebrovascular: www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk 1.xls Recomiendan una toma de decisiones compartida explicando los beneficios y riesgos cuando están equilibrados. La evidencia sobre los beneficios en mujeres menores de 55 años son limitados, y el beneficio potencial en este grupo de edad es probablemente bajo porque el riesgo es muy bajo. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009 Mar 17;150(6):396-404.

EVALUACION DEL RIESGO DE SANGRADO GI USPSTF considera la edad y el sexo como los factores de riesgo más importante para la hemorragia gastrointestinal. Otros factores de riesgo: Dolor del tracto gastrointestinal superior, úlceras gastrointestinales y el uso de AINE. AINEs + AAS = x4 el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con el riesgo con la aspirina sola. AAS = x2-3 el riesgo de hemorragia grave que en pacientes con antecedentes de úlcera gastrointestinal. Los hombres tienen el doble de riesgo de hemorragia gastrointestinal grave que las mujeres Preparaciones resistentes al ácido o protegidos no reducen claramente los efectos adversos gastrointestinales del AAS. HTA no controlada y el uso concomitante de anticoagulantes también aumentan el riesgo de sangrado serio.

DOSIS DE AAS Dosis óptima de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares enfermedad no se conoce. Una dosis de aproximadamente 75 mg / día parece tan eficaz como las dosis más altas. El riesgo de hemorragia gastrointestinal puede incrementarse con la dosis.

Omeprazol y Clopidogrel November 17, 2009 - Plavix (clopidogrel): The U.S. Food and Drug Administration (FDA) notificó a los profesionales sanitarios la interacción entre clopidogrel (Plavix) y omeprazol. Los nuevos datos muestran que cuando el clopidogrel y omeprazol se toman juntos, la eficacia de clopidogrel se reduce.

MANEJO DE AINEs El problema radica en equilibrar los riesgos y beneficios de los medicamentos para aliviar el dolor

AINEs Son fármacos muy prescritos (20% de personas mayores de 65 años). Son seguros a dosis adecuadas y en pacientes seleccionados, pero dan efectos adversos y potencialmente graves: Digestivos Cardiovasculares

.¿Cuáles son las Consideraciones para el tratamiento con AINEs? El tratamiento inicial debe centrarse en los enfoques no farmacológicos (por ejemplo, terapia física, calor / frío, aparatos ortopédicos). Si no funcionan, se deben considerar los tratamientos farmacológicos: En general, el medicamento de menor riesgo: Paracetamol o AAS en la dosis mínima eficaz. Con excepción de la aspirina, el "bajo riesgo" del paracetamol no ha sido sometido a ensayos clínicos aleatorios para demostrar de manera concluyente su seguridad superior. El paracetamol a dosis altas puede provocar toxicidad hepática, especialmente en pacientes que consumen alcohol en exceso. La terapia a largo plazo o con dosis altas de aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) está asociado con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal. Cuando los medicamentos acetaminofeno, aspirina, y tal vez incluso estupefacientes (para el dolor agudo) no son efectivos, tolerado, o apropiados, puede ser razonable considerar un AINE como el siguiente paso, sin embargo, esto debe ir acompañado de la comprensión de que el alivio efectivo del dolor puede venir a costa de un aumento pequeño, pero real en el riesgo de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares.

COMPLICACIONES Complicaciones digestivas: HDA, 50% asintomáticas Complicaciones cardiovasculares: AINE RR Aceclofenaco 2,6 Diclofenaco 3,1 Ibuprofeno 4,1 Naproxeno 7,3 Ketoprofen 8,6 Indometacina 9 Meloxicam 9,8 Piroxicam 12,6 Ketorolaco 14,4 Los COX-2 se asocian con moderado incremento de eventos cardiovasculares 150 mg de diclofenaco ó 2400 mg de ibuprofeno presentan un riesgo de ECV similar a los COX-2, pero NO dosis de 1000 mg de Naproxeno

ESTUDIOS SOBRE AINEs Y RIESGO CV Bueno H, Bardají A, Patrignani P, Martín-Merino E, García- Rodríguez LA; Spanish Case-Control Study to Assess NSAID- Associated ACS Risk Investigators. Am J Cardiol. 2010 Apr 15;105(8):1102-6. En conclusión, el uso de AINEs se asoció con un pequeño aumento del riesgo coronario, más evidente para los SCA sin elevación del segmento ST. Este riesgo fue más fuerte en AINEs a dosis elevadas o en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti- inflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep. 2009 Feb;11(1):31-5. Review. Meta-análisis de ensayos clínicos. Sugiere que los AINEs pueden aumentar el riesgo de eventos CV. Se centra en los datos sobre el naproxeno y riesgo CV comparado con ibuprofeno y otros AINEs. Además, se presentan los datos sobre la seguridad CV de paracetamol.

¿Qué características de los pacientes deben ser considerados? Riesgo de Hemorragia digestiva Riesgo cardiovascular aumentado Todos los AINEs deben ser prescritos sólo después de estudiar a fondo el balance riesgo/beneficio. 1º Acetaminofeno o dosis bajas de AAS. Los IBP pueden disminuir el riesgo de hemorragia digestiva recurrente en pacientes que requieren dosis bajas de aspirina. Si estas alternativas no son posibles, puede ser razonable considerar: Coxibs , si los beneficios potenciales del tratamiento son superior a los riesgos cardiovasculares potenciales. Los pacientes que son tolerantes a los AINE no específicos, pero los encuentra insuficientes también podría considerar un inhibidor COX-2 1º paracetamol o dosis bajas de AAS. Evaluar y tratar los factores modificables de riesgo antes y durante el tratamiento con AINEs. Los pacientes con o en riesgo de activos procesos ateroscleróticos tienen mayores incrementos en el riesgo absoluto de efectos cardiovasculares adversos cuando se administra un Coxib. Precaución extra en su uso: sólo las dosis recomendadas y durante el menor período de tiempo. La función renal y presión arterial se debe supervisar en sujetos que tomaban inhibidores de la COX-2.

Depende del AINE/Coxib… ¿Pueden los pacientes usar AAS para cardioprotección también utilizar los AINE selectivos o inhibidores de la COX-2 para el Alivio del Dolor? Depende del AINE/Coxib… La evidencia indica que el ibuprofeno, pero no rofecoxib , acetaminofén o diclofenaco, interfiere con la capacidad de AAS para la acetilación irreversible de la enzima COX plaquetaria-1, y sería de esperar, aunque no se ha demostrado, que este reduciría el efecto protector de la AAS sobre el riesgo de episodios aterotrombóticos. [Por Food and Drug Administration (FDA) de EEUU]

USO DE IBP

Estrategias de gastroprotección: IBP: Disminución de úlceras gástricas y duodenales. No hay diferencias entre los distintos IBP. Anti-H2: No son efectivos Misoprostol: Mal tolerado Coxibs: Efectivos en la gastroprotección

GASTROPROTECCIÓN INDICADO EN… No a todos los pacientes que toman AINEs debemos prescribir fármacos gastroprotectores. Valoración individual de los factores de riesgo.

GASTROPROTECCIÓN INDICADO EN… Historia previa de úlcera o complicación hemorrágica previa. Edad superior a 60-65 años Dosis elevadas o asociación de dos ó más tipos de AINEs. (Incluyéndose el uso de AAS a dosis bajas) Tipo de AINE Uso simultáneo de AINEs con corticoides o con anticoagulantes. Enfermedad sistémica grave concomitante  Especialmente de tipo cardiovascular, pero también con otras como diabetes, insuficiencia renal o hepatopatía crónica. Otros factores de riesgo controvertidos: la infección por Helicobacter pylori, la duración del tratamiento AINE o sus tres primeros meses, sexo, tabaco, alcohol, artritis reumatoide y la formulación galénica del AINE.

¿Qué fármacos utilizar?

Anotaciones Esta prevención deberá comenzar siempre efectuando una evaluación detallada de la necesidad del tratamiento en cada paciente y empleando la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. El tratamiento farmacológico preventivo estará indicado, desde un punto de vista coste-beneficio: sólo en pacientes con uno ó más factores de riesgo de los descritos. Se incluyen también los pacientes en tratamiento con dosis bajas de AAS que presenten esos factores. En cuanto a los nuevos antiinflamatorios, Coxibs, han demostrado una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales graves, pero no se dispone de evidencias en grupos de riesgo, por lo que se recomienda seguir utilizando gastroprotección en pacientes de riesgo con el tratamiento mencionado.

CONCLUSIONES AAS en dosis de 75 mg/dia para prevención primaria en varones 45-79 años y mujeres 55-79 años, siempre considerando el riesgo/beneficio: Sangrado GI vs Riesgo coronario. Tratamiento para el dolor: 1º Medidas físicas. Si no mejoria considerar paracetamol o AAS a dosis bajas. Valorar riesgo de sangrado GI y cardiovascular para uso de AINEs/Coxibs: ¡¡Siempre mínimas dosis y menor tiempo posible¡¡ Gastroprotección: Valoración individual según sus factores de riesgo.

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFIA Guias de práctica clínica: http://www.guidelines.gov/ June 15, 2005, COX-2 Selective (includes Bextra, Celebrex, and Vioxx) and Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs): Labeling revised to include a boxed warning and a Medication Guide, highlighting the potential for increased risk of cardiovascular (CV) events and life-threatening gastrointestinal (GI) bleeding. April 7, 2005, Bextra (valdecoxib), Cox-2 inhibitors, Celebrex (celecoxib), Non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDS) (prescription and OTC, including ibuprofen and naproxen: Bextra (valdecoxib) withdrawn from the market and labels for other Cox-2 inhibitors and NSAIDS revised to include a boxed warning and a Medication Guide, highlighting the potential for increased risk of cardiovascular (CV) events and life-threatening gastrointestinal (GI) bleeding. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA, American Heart Association. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007 Mar 27;115(12):1634-42. [54 references] Bueno H, Bardají A, Patrignani P, Martín-Merino E, García-Rodríguez LA; Spanish Case-Control Study to Assess NSAID-Associated ACS Risk Investigators. Am J Cardiol. 2010 Apr 15;105(8):1102-6. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep. 2009 Feb;11(1):31-5. Review. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009 Mar 17;150(6):396-404. Sanfélix Genovés J, Esparza Pedrol MJ, Reig Mollá B. Prevención de la gastroenteropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Svmfyc. Terapeutica: 63-68.