MANEJO DE LAS CEFALEAS Belén Gómez Vives R4 MFyC. Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Junio 2013

EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN El 90% de la población ha tenido cefalea algún día del año anterior. El 12-13% es migrañosa y el 4-5% sufre cefaleas diarias. Las cefaleas más prevalentes son las 1ª (migraña y cefalea tensional). Ante una cefalea: saber si es: 1ª: son en sí misma la enfermedad del paciente. La descripción se ajusta a los criterios diagnósticos de la International Headache Society (IHS). 2ª: la cefalea es un síntoma de otro proceso. Clara relación temporal entre la patología y la cefalea

ANAMNESIS Edad de inicio Hª personal y familiar Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico) Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante) Intensidad Localización (periocular, hemicraneal, occipucio…) MUY MUY IMPORTANTE!!! Factores precipitantes o agravantes Duración y frecuencia de episodios Síntomas asociados Experiencias terapéuticas previas Automedicación Estudios diagnósticos previos Situación anímica del paciente MC en ese momento concreto

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA Nivel de conciencia Funciones intelectivas Lenguaje Campimetría Motilidad ocular Fondo de ojo Pares craneales Signos de irritación meníngea Vías motoras y sensitivas Coordinación y marcha Arteria temporal superficial

CRITERIOS DE ALARMA Cefalea intensa, de comienzo súbito Empeoramiento de cefalea crónica Frecuencia y/o intensidad creciente Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales) Cefalea + : Ttrno de conducta o comportamiento Crisis epilépticas Alteración neurológica focal Papiledema Fiebre Náuseas y vómitos no explicables por migraña ni por enf. sistémica Presencia de signos meníngeos Cefalea tras esfuerzo físico o tos Características atípicas Refractaria a tto correcto Edades extremas Cefalea de presentación nocturna Pacientes oncológicos o ID

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Habitualmente NO (Hª clínica + exploración suf.) Si sospecha enf adyacente. VSG en > 50a (arteritis temporal) + hemostasia No EEG ni PL

DIARIO DE MIGRAÑAS - Mínimo 8 semanas - Apuntar: Frecuencia, duración y severidad Síntomas asociados Medicación que ha tomado Precipitantes Relación con menstruación

¿Quién sigue al paciente con cefalea? La mayoría se tratan en AP El ppal motivo de derivación: sospecha de cefalea por lesión estructural (2ª). URGENCIAS: Cefalea aguda de etiología no aclarada C. 2ª grave Signos neurológicos focales, irritación meníngea o alt. del nivel de conciencia Cefalea aguda que no cede al tto CCEE NEUROLOGÍA: Sínt. no característicos de cefaleas 1ª Anormalidad en exploración neurológica Cefaleas con mala respuesta a tto Sospecha clínica de cefalea secundaria

MIGRAÑAS Proceso episódico con fases asintomáticas. El dx es clínico. Criterios dx de la IHS: migraña con y sin aura A. Presentar: 2 de: Localización unilateral, Dolor pulsátil, Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias), Se agrava con las actividades físicas de rutina 1 de: Náuseas, vómitos, o ambos, Fotofobia o fonofobia B. Criterios de aura: Los síntomas del aura son reversibles Al – 1 síntoma del aura se desarrolla durante + de 4 min o aparecen 2 ó + síntomas sucesivamente Los síntomas no duran más de 60 min La cefalea sigue al aura con un intervalo libre <60 min.(antes o a la vez que el aura) C. Crisis previas similares D. Se descarta enfermedad orgánica

TRATAMIENTO DE MIGRAÑA CON O SIN AURA Triptan + AINES o paracetamol (+/- Metoclopramida o Domperidona). Si prefieren tomar un solo F: Triptan oral, AINEs, AAS(900 mg) o paracetamol TTO PROFILÁCTICO: Topiramato o Propanolol según comorbilidades o RAM. Topiramato: riesgo de malformaciones fetales y puede la efectividad de los ACO!!!!! si no funciona 10 sesiones de acupuntura 5-8 s. o Gabapentina (máx mg/día) Si están en tto con Amitriptlina bien controlados, continuar con tto Revisar la necesidad de continuar con profilaxis 6 m. después La Riboflavina (400 mg/día) puede la frecuencia e intensidad de la migraña Al prescribir un triptan: el + barato y si no es efectivo, considerar otros. NO ergotamínicos ni opioides en el tto agudo de la migraña. NICE NICE NICE NICE

TRATAMIENTO PREVENTIVO… ¿Cuándo iniciar? Frecuencia de crisis > 3/mes. Intensidad grave con limitación de ABVD sin que los ttos sintomáticos sean eficaces Aura incapacitante CI para el tto agudo o efectos 2ª con los tratamientos agudos. Condiciones atípicas (ej.: Migraña hemipléjica, migraña basilar, etc.). Objetivos del tratamiento preventivo (IHS, 2004; ICSI, 2011; SIGN, 2011): de la frecuencia de las crisis en al menos un 50%. el consumo de F en fase aguda y visitas a MAP o urgencias. Cuándo interrumpir el tto preventivo: Individualizar Tras periodo de seguimiento suficiente en el que se constate que no hay un claro beneficio con el tratamiento de prevención.

MIGRAÑA RELACIONADA CON LA MENSTURACIÓN Migraña entre 2 días antes y 3 después del inicio de la menstruación en al menos 2 de 3 ciclos menstruales consecutivos. Diario de migrañas (al - 2 ciclos menstruales) En mujeres que no respondan al tratamiento estandar, considerar tto con Frovatriptan (2.5 mg c/12h) o Zolmitriptan (2.5 mg c/8-12 h) en los días que se espera la migraña.

CEFALEA TENSIONAL La + frec. (74%) Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30' y 7 d, + 2 de: Opresiva (no pulsátil) Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos Sin náuseas ni vómitos Fotofobia o fonofobia FORMAS CLÍNICAS Episódica infrecuente - Episodios: < 1 día/mes (menos de 12 días/año) Episódica frecuente - Episodios: < 15 días/mes durante, al menos, 3 meses Crónica - Episodios 15 días/mes durante > 3 meses

TTO CEFALEA TENSIONAL Tto agudo AAS Paracetamol AINES (No opioides) Tto profiláctico Indicado si consumo de AINEs >8 sem. Retirar 4-6 sem de la mejoría clínica 10 sesiones de acupuntura 5-8 s. Otros: amitriptilina(10-25 mg/noche), Mirtazapina, psicoterapia...

MIGRAÑA POR ABUSO DE AINES Criterios diagnósticos de la IHS: A. Cefalea 15 días o más al mes. B. Uso habitual durante + de 3 meses: Ergóticos, triptanes, opioides o combinaciones de medicaciones analgésicas durante 10 d/mes o +, durante al menos 3m. Analgésicos simples o una combinación de ergotamina, triptanes u opioides, 15 d/mes, al – 3 m. sin abuso de una clase en exclusiva. C. La cefalea ha comenzado o empeorado durante el abuso de F Tto: retirar F mín. 1 mes (abruptamente mejor que gradual) Los síntomas pueden empeorar al ppio y que pueden tener sínd. de abstinencia (considerar profilaxis + medicación para abstinencia) Remitir a Neuro: si ha utilizado opioides potentes o tienen comorbilidades asociadas relevantes o si no conseguimos retitar la mediación. Revisar el dco de migraña por abuso de F 4-8 sem después de empezar con la retirada de la medicación de abuso.

MIGRAÑA DURANTE EL EMBARAZO Paracetamol en episodio agudo Considerar el uso de un triptan o AINEs según riego/beneficio. Derivar a Neurología si se necesita tto profiláctico.

CEFALEA EN RACIMOS : 5:1 Discutida necesidad de realizar neuroimagen en 1º episodio. Criterios dx IHS

Tto agudo: O2 al 100% a 12 lpm durante 10' + Triptan sc o nasal (Sumatriptan 6 mg sc) NO: paracetamol, AINEs, opioides, triptanes vo Tto profiláctico: Verapamilo (ECG): mg (de inicio) Topiramato: mg/12 h Derivar si no responde a verapamilo o embarazo. CEFALEA EN RACIMOS

CEFALEA PAROXÍSTICA HEMICRANEAL - Dolor de características ~ a cefalea en racimos: Unilateral grave Orbitario, supraorbitario Temporal - Duración + breve (de 2-30) - + frecuencia de los ataques (> 5/día) - - Respuesta a la indometacina a dosis terapéuticas (150 mg vo o rectal). - Dosis de mantenimiento: mg.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Educación del paciente y cambios en el estilo de vida Buscar regularidad en sus hábitos Patrón de sueño y horario de comida Práctica de ejercicio. Evitar estrés, relajación excesiva y desecadenantes alimentarios Matricaria (hierba medicinal) : no existen evidencias que respalden su papel en la prevención de la migraña (Pittler MH, 2005) [A]. Cannabis: no existen ensayos clínicos adecuados que avalen su eficacia y seguridad (Dorado R, 2004) [C]. Acupuntura: recomendada en guía NICE para el tratamiento de migraña cd no es efectivo el tto F. Ttos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagnéticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica trans-cutánea y modulación eléctrica de neurotransmisores): se requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia (Bronfort G, 2005) [A].

TRATAMIENTO PREVENTIVO: ¿Cuánto tiempo mantener? Monoterapia 6 meses. Para decir que un F no funciona: 2 meses. Si funciona: mantener 6 meses a 1 año o más según respuesta.

FRECUENCIA DE REVISIONES EN AP Individualizar Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicación es efectiva: 6-12 meses. Si la medicación no controla de modo eficaz las crisis: cada 2 crisis. Si >3 crisis/mes, y se instaura tratamiento preventivo: 2 m. (tiempo medio de efectividad de los F), y en función de la respuesta terapéutica. Si existe un abuso de medicación: al mes de haberla interrumpido.

BIBLIOGRAFÍA Diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE clinical guideline. Sept Shamliyan TA, Kane RL, Taylor FR. Migraine in Adults: Preventive. Pharmacologic Treatments. Comparative Effectiveness Review No (Prepared by the University of Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No I). AHRQ Publication No. 13-EHC068- EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; April Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006 de la SEN Guía clínica Fisterra (

¡¡GRACIAS!!