INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Belén Gómez Vives MIR 2 MFyC CS Rafalafena Tutor: Jesús Romero Atanes Marzo 2012

INFECCIONES BACTERIANAS EPIDÉRMICAS

IMPÉTIGO ETIOLOGÍA: Streptococcus pyogenes (impétigo contagioso (70%). Staphylococcus aureus (impétigo ampolloso) CLÍNICA: Niños. Verano. Vesículas claras y costras melicéricas (I. contagioso) Ampollas grandes en grandes pliegues, áreas exudativas y costrosas (I. ampolloso). Contagio portadores y afectados. Complicaciones: GN Postestreptocócica. Diagnóstico diferencial con: herpes simple, varicela, tiña, pénfigo, picaduras y epidermolisis ampollosas.

TRATAMIENTO I. contagioso: De elección tratamiento tópico; si el tratamiento tópico es impracticable debido a la extensión o localización de las lesiones o malestar general y/o fiebre, dar tratamiento oral. Lavado frecuente de manos y evitar el rascado de las lesiones. Se desaconsejan la profilaxis con antibioterapia tópica, por la aparición de resistencias. No hay pruebas suficientes para recomendar agentes desinfectantes (povidona yodada o clorhexidina). ATB de elección: I. Contagioso: Mupirocina tópico, 3 veces al día/7d o Acido fusídico tópico, 3 veces al día.. I. Bulloso: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 7 días. Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 7 días Alternativa: I. Contagioso: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 7 días. Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 7 días Clindamicina 300 mg/6 horas, 7 días I. Bulloso: Clindamicina 300 mg/6 horas, 7 días.

ECTIMA (S. Pyogenes) Clínica: Lesión ulcerada con costra en piernas. Lesión previa. Causas: mala higiene, humedad. Diagnóstico diferencial: micosis, picadura, úlcera vascular. Tratamiento local con antisépticos (clorhexidina) y limpieza de las costras con compresas húmedas. Mupirocina tópica, 3 veces al día: útil para disminuir el contagio. ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 10 días o Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 10 días. Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días.

ECTIMA GANGRENOSO (P. Aeruginosa) Clínica: Úlcera necrótica por ampolla hemorrágica. ID Tratamiento: Hospitalario Cefalosporinas de 3º generación ev.

INFECCIONES BACTERIANAS HIPODÉRMICAS

ERISIPELA (S. Pyogenes) Clínica: Subcutánea superficial. + frec. en edades extremas y en pacientes con procesos que cursan con ruptura de la barrera cutánea (intertrigo, úlceras cutáneas, pie de atleta) o linfedema. En piernas (80%)y cara Borde elevado y definido nítidamente de la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y caliente. La erisipela facial compromete las mejillas y el puente nasal. Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesión cutánea. Eritema y dolor intensos, linfangitis. Fiebre y MEG Adenopatías regionales Diagnóstico diferencial: celulitis, angioedema, tromboflebitis, paniculitis, erisipeloide, dermatitis de contacto.

Tratamiento Elevar miembro afecto. Control y tratamiento de factores precipitantes: enfermedades cardiovasculares que condicionan linfedema crónico, reducción de peso, solución de continuidad de la piel. ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 10 días o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días. Alternativa: 1ª. Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días. 2ª. Levofloxacino 500 mg/24 horas, 10 días.

CELULITIS (S. Pyogenes) Otras etiologías: Estafilococo, H. Influenza, Pseudomonas, Proteus, Gram negativos y Bacteorides. Subcutánea profunda Aspecto: Placa mal delimitada Adenopatía regional Valorar signos de necrosis (dolor, crepitación, ampollas, flictenas) y afectación del estado general para descartar fascitis necrotizante Tratamiento: Estrecho control evolutivo por la posibilidad de diseminación hematógena. La localización periorbitaria requiere remisión al hospital. ATB de elección: Cloxacilina 500 mg/6 horas, 10 días o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días Alternativa: 1ª. Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días. 2ª. Levofloxacino 500 mg/24 horas, 10 días

ERISIPELOIDE (Erysipelothrix rhusiopathiae) Manipuladores de peces, mariscos, aves o carne infectados. Tres formas: Erisipeloide de Rosenbach: Leve, autolimitada y localizada, que se manifiesta por inflamación local y enrojecimiento violáceo de la piel, con un borde neto y, a veces, vesículas en el sitio de la inoculación (sobre todo en los dedos) Difusa: Lesiones purpúricas cutáneas que se expanden con un centro claro. Se pueden observar lesiones bullosas en el sitio primario o en un sitio distante del primario. Sistémica: poco frecuente, asociada con endocarditis. Dedos o manos. Dolor intenso y MEG Tratamiento: Penicilina Benzatina 1’2 mill UI im dosis única o eritromicina cada 6 h/10 días

FASCITIS NECROTIZANTE (S. Pyogenes y anaerobios) Necrosis progresiva del tejido subcutáneo hasta la fascia profunda. El área afectada está eritematosa, inflamada, sin bordes definidos, caliente, brillante, muy sensibilizada y dolorosa. El proceso progresa rápidamente a lo largo de varios días, con cambios de color cutáneo de rojo violáceo a manchas gris-azuladas. De 3 a 5 días después se pueden ver ampollas y gangrena cutánea. Puerta de entrada: zona de traumatismo, procedimiento quirúrgico, un absceso, UPP.. Mortalidad: 20-47% Dolor intenso y MEG Tratamiento: derivación hospitalaria para desbridamiento y tratamiento ev.

INFECCIONES BACTERIANAS DE LOS ANEJOS

FOLICULITIS (S. aureus) Pústulas foliculares favorecidas por maceración y oclusión en cara, pelo y extremidades. Prurito leve inicial Tratamiento: Lavado de manos y uñas y evitar traumatismos locales y desodorantes. Aplicación de compresas húmedas templadas. De elección: Alcohol de 70º, povidona o alcohol yodado, tópico. En sicosis barba: Ácido fusídico y mupirocina tópica. Si existe foliculitis profunda, gran extensión o R al tratamiento: Amoxi-clavulánico 500 mg c/8h.

FOLICULITIS POR PSEUDOMONA Foliculitis de piscinas y saunas De 1-4 días tras el baño Lesiones pruriginosas y urticariformes Tratamiento: Ácido acético 5%

FORÚNCULO (S. aureus) Nódulo inflamatorio doloroso a partir de foliculitis Limpieza local con antisépticos (clorhexidina). Mupirocina 2 veces/día/5 días. Forunculosis recidivantes comprobar si el paciente es portador de Staphylococcus aureus en fosas nasales. FORUNCULOSIS: ATB de elección: Cloxacilina 500 mg/6 horas, 7-10 días o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 7 a 10 días.

ÁNTRAX (S. Aureus) Infección profunda de varios folículos pilosos contiguos por S. Aureus, acompañada de intensos cambios inflamatorios. 1º: pequeñas placas eritemato-edematosas que van aumentando su tamaño e inflamación, al tiempo que el dolor se va haciendo más intenso. Al cabo de 5-7 días, se inicia la supuración a través de múltiples orificios foliculares. La necrosis posterior deja en la zona un nódulo ulcerado crateriforme. Crece con mucha rapidez, se disemina a otras áreas de la piel. Prurito en la piel antes del desarrollo del ántrax Nuca, hombros y muslos. MEG, fiebre y dolor. Tratamiento: drenaje ántrax. Cloxacilina 500 mg/6h/10 días

HIDROSADENITIS (S. Aureus, BGN y anaerobios) Zona ano-genital en hombre y axilar en mujeres. F. predisponentes: calor, obesidad, tabaco. Nódulos inflamatorios y dolorosos que pueden drenar espontáneamente. Curso recidivante. Tratamiento: Lavado con jabón con pH ácido y aplicación de antisépticos. Evitar calor, cosméticos e irritantes locales axilares. ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6h/10 d, o Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, 10 días Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 7-10 días. Drenaje si extensión importante

PARONIQUIA (S. Pyogenes) Eritema, dolor, edema y supuración en pliegue periungueal proximal. FR: manos mojadas, DM. Tratamiento: Tópico: ácido fusídico o mupirocina Oral si extensa: Cloxacilina 500 mg/6h/7 días +/- drenaje.

INFECCIONES BACTERIANAS SECUNDARIAS TIPO LESIÓN ETIOLOGÍA TRATAMIENTO Abscesos, herida quirúrgica, forúnculo, catéter, úlcera venosa S. Aureus Cloxacilina 500 mg/6h Clindamicina 300mg/6h ID, ADVP Amoxi-clavulánico 500 mg/8h Agua de río o mar Aeromonas Cef. 3º o quinolonas UPP Polimicrobianas Ciprofloxacino 750/12h + clinda o metronidazol Mordedura humana S. viridians, S. Aureus, H. influenza, E. corrodens Mordedura perro o gato Pasteurella, S. Aureus, anaerobios

INFECCIONES POR VIRUS

HERPES SIMPLE Facial: VHS 1 (95%) o genital: VHS 2 (90%). Vesículas agrupadas, dolorosas. Cuadro autoimitado y recidivante. Primoinfección asintomática. Primer episodio: Vesículas, q pueden evolucionar a úlceras Tratamiento: Sulfato de zinc 1/1000 en forma de fomentos. Aciclovir 200 mg/5v/día 7 días . Famciclovir 250 mg/8h/7días. Valaciclovir 1gr/12h/7días Aciclovir 400 mg /12h/6 meses (recidivas>6 episodios al año).

HERPES ZOSTER (VVZ) Exantema vesiculoampolloso en dermatoma Dolor o parestesias. Unilateral. Torácico (62%), oftálmico, ganglio geniculado, cervical, sacro o diseminado. Puede acompañarse de neuralgia postherpética Tratamiento: Antivirales tópicos: no indicados. Soluciones astringentes: agua de Burow, permanganto potásico al 1/10.000. Aciclovir 800 mg/5veces/día/7 días. Valaciclovir 1 gr/ 8h 7 días Brivudina 125 mg/24h 7 días. Herpes oftálmico: derivación oftalmólogo

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Poxvirus Pápulas sobreelevadas 2-5 mm, umbilicadas Afectan sobretodo a pliegues y genitales (en adultos con actividad sexual). Frecuentes en niños. En cara sospechar VIH: Tratamiento: Se resuelven espontáneamente en meses-años Curetaje Podofilinotixina al 0’5/12h 3 días. Repetir en 3 semanas.

VERRUGAS Papilomavirus (en piel) Hiperplasia epitelial delimitada. Tipos: vulgares, planas, plantares Diagnóstico diferencial con acrocordones, queratosis seborreica o nevus verrugosos. Tratamiento: Preparados de ácido salicílico (al 16% en manos y 40% plantas) y ácido láctico. Retinoides tópicos Imiquimod Crioterapia con nitrógeno líquido Fácil recidiva

CONDILOMAS Papilomavirus (en mucosas). Pápulas que confluyen en pliegues (morfología en coliflor) Otras formas: verrugas queratósicas, pápulas/placas planas Serotipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 56, 58 : alto riesgo de cáncer de cérvix. Tratamiento: Eliminar lesiones papilomatosas. Podofilino, imiquimod, curetaje, crioterapia

PARASITOSIS

ESCABIOSIS (S. scabiei) Pápulas generalizadas con distribución irregular Prurito sobretodo nocturno Las lesiones: + frecuentes: las secundarias al rascado. + típicas: surco y perla acarina en manos muñecas, axilas y genitales (se suele respetar la cabeza). Tratamiento: Tratar contactos íntimos y lavar la ropa. Permetrina 5% desde cuello a pies, dejándola 8-12h. y repetir tratamiento en una semana. En embarazadas y < de 2 meses: pasta agua de azufre al 20%.

PEDICULOSIS (Phytirus pubis. Pediculus humanus: corporis, capitis) Prurito por la picadura Observación del piojo o liendre. En pediculosis pubis: descartar la existencia de ETS asociada mediante un examen genital completo y la determinación de serologías luética y HIV. Tratamiento: Loción permetrina 1,5% Piretrinas en loción o champú Dimeticona (mediante mecanismo físico que actúa como silicona)

BIBLIOGRAFÍA http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tratamiento-empirico-infecciones-cutaneas/ Documentos clínicos SEMERGEN: Enfermedades inflamatorias de la piel. 2011 Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eIX1Wy90g90GDX Baddour LM. Folliculitis. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~s2b8bmt7a.7a9dP&selectedTitle=1%7E57&source=search_result Baddour LM. Impetigo. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~HHLSIGqvYqv1h5&selectedTitle=2%7E57&source=search_result Salgado Ordoñez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano AB, Hidalgo Conde A, Verdugo Carballeda J, Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas(SAEI). Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin(Barc).2009;133:552–64 [PubMed].

GRACIAS!!