A, LA GRIPE

El H1N1 ha venido para quedarse El virus H1N1 dejará de ser noticia en unos años. Pero no por desaparecido, sino por cotidiano. El nuevo virus ya es la principal cepa circulante en la población mundial, y los científicos ven muy probable que, en pocos años, se convierta en la gripe estacional, o convencional, como ya ocurrió en las tres pandemias del siglo XX.

La gripe, enfermedad descrita por Hipócrates en el siglo V a. C La gripe, enfermedad descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., ha constituido a lo largo de la historia una causa importante de enfermedad y de muerte Se considera que la primera gran pandemia de que se tiene noticia debió de ocurrir hacia 1580 y que desde entonces se han sucedido al menos 31 pandemias, tres de ellas en el siglo XX (1918, 1957 y 1968). Las pandemias serían debidas a variaciones antigénicas mayores del virus gripal de tipo A con cambios radicales en los antígenos de superficie (hemaglutinina, neuraminidasa o ambos) que permiten la rápida propagación de las nuevas cepas frente a las que la población no está inmunizada.

Las gripes estacionales siempre provienen de un virus pandémico: el H1N1 que causó la gripe española de 1918 se convirtió en la cepa estacional dominante poco después, y lo siguió siendo durante décadas. La pandemia de 1968, o gripe de Hong Kong, aportó un nuevo virus estacional, el H3N2 que circula por el mundo desde entonces. Los científicos averiguaron todo esto mediante sofisticadas deducciones genéticas.

PANDEMIA Una pandemia no es cosa de una temporada, dice Juan Ortín, virólogo molecular de gripe del Centro Nacional de Biotecnología. A partir de ahora, el H1N1 causará una epidemia importante cada año, y también irá evolucionando. A lo que estamos asistiendo, con toda probabilidad, es al comienzo de un nuevo ciclo estacional.

Algunas de estas ondas epidémicas han tenido resultados ciertamente catastróficos. Es el caso de la injustamente denominada gripe española de 1918-20, que afectó a más del 50% de la población mundial y fue responsable de más de 20 millones de muertes, de las que 40.000 se registraron oficialmente en España. Durante las epidemias, las tasas de ataque entre la población general pueden oscilar entre el 10% y el 20%, pudiendo llegar hasta el 50% en comunidades cerradas como escuelas o guarderías.

Las tasas de ataque específicas por edad están asociadas con el grado de exposición previa a cepas de virus gripales relacionadas con el subtipo epidémico, por este motivo la incidencia de la infección es generalmente mayor entre los niños.

Los virus gripales pertenecen a la familia Orthomyxoviridae Los virus gripales pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. La gripe humana está causada por los géneros Influenzavirus A y B, y de modo más esporádico por el C. Poseen en la envoltura dos tipos de glucoproteinas con capacidad antigénica: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA).

El nuevo H1N1 es el virus de la gripe más complicado de cuantos se conocen hasta ahora - lleva genes de un virus humano, otro aviar y dos porcinos distintos -, pero también los virus que causaron las pandemias de 1957 y 1968 -las gripes asiática y de Hong Kong- tenían una naturaleza mestiza. Provenían de la mezcla de virus aviares y humanos. Ahora se suma el cerdo, o los dos cerdos -uno europeo y otro americano- que aportaron los progenitores del nuevo virus.

hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Para el virus de la gripe A se han descrito un total de 15 HA y 9 NA, cuya combinación permite establecer distintos subtipos teóricos de virus. Cinco de ellos han causado por el momento, infección establecida en el hombre: H3N8, H1N1, H2N2, H3N2 y H1N2; y al menos 3 subtipos adicionales: H5N1 (Hong Kong, Vietnam), H9N2 (Hong Kong y China) y H7N7 (Holanda) han sido identificados, en alguna ocasión, como responsables de infección humana.

hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). El modo de denominar taxonómicamentea los virus gripales incluye el tipo y subtipo antigénico (para el virus influenza A), el lugar de aislamiento y el número y año del mismo. Por ejemplo, la cepa A/Moscow/10/99(H3N2), identifica un virus tipo A, subtipo H3N2, aislado en Moscú en 1999 y que corresponde la cepa 10 del mencionado año.

La ondas pandémicas de gripe son consecuencia de fenómenos de reagrupamiento genético de fragmentos de genoma (genetic reassortment) entre cepas humanas y animales, favorecido por la estructura segmentada del ARN, al coinfectar una misma célula.

El reagrupamiento genético ocurre de forma espontánea y constante en la naturaleza entre los virus gripales tipo A que infectan fundamentalmente a las aves y también a diversos mamíferos, incluido el hombre.

Los brotes epidémicos anuales por un mismo subtipo de virus, son debidos a variaciones menores vinculadas a cambios en las secuencias de aminoácidos, sobre todo de la HA, que dificultan el reconocimiento por el sistema inmunitario.

La mayor variabilidad genética corresponde a los virus H3N2 que ha obligado a la OMS a recomendar 20 cambios en la composición de la vacuna desde 1972, frente a 11 cambios para el componente del virus de la gripe B y 7 del componente H1N1 del virus de la gripe A.

La gran pandemia de 1918-20 fue producida por virus H1N1 de origen porcino. En 1957 apareció el subtipo H2N2 que originó la llamada gripe asiática, que aunque de morbilidad extraordinaria tuvo escasa letalidad. En 1968 se inició la pandemia de Hong Kong con la reaparición del subtipo de virus gripal A H3N2. Menos de 10 años después, en 1976, se produjo una epidemia entre reclutas en Fort Dix en New Jersey por una cepa tipo A H1N1; este brote causó gran alarma por la similitud entre la cepa aislada y las de origen porcino de la pandemia de 1918

Desde 1977 circulan simultáneamente cepas tipo A H3N2 y H1N1, siendo responsables en proporción variable de los cuadros de gripe que se registran en los diversos países. Este fenómeno parece nuevo, por cuanto hasta entonces, la irrupción de un nuevo subtipo de virus gripal desplazaba a las cepas hasta ese momento prevalentes.

La propagación del H1N1 por España se puede ver como una gripe fuera de temporada, y la gran incógnita ha sido siempre qué ocurrirá en los meses de invierno, los óptimos para estos virus. Pero lo más probable es que ocurra lo mismo que ya ha pasado en el hemisferio sur, donde ahora termina el invierno. Y ahora que conocen esos datos, los científicos están mucho más tranquilos que hace unos meses.

Lo que esperan es algo muy similar a la gripe de todos los años Lo que esperan es algo muy similar a la gripe de todos los años. La que, de hecho, será la gripe de todos los años a partir de ahora.

La principal diferencia es que el nuevo virus mata más jóvenes que viejos, al revés que el estacional. La razón es que un virus similar que se propagó hacia 1950 inmunizó a quienes ya habían nacido entonces. Por eso el principal factor de riesgo para esta gripe es la fecha de nacimiento: que los nacidos después de 1950 no llevan los anticuerpos.

Pero también hay otros factores que afectan a la virulencia: las predisposiciones genéticas, la preexistencia de otras enfermedades respiratorias o cardiacas y la inmunodepresión, como la causada por el VIH. También son grupos de riesgo las embarazadas y los niños pequeños (menores de cinco años). Estos dos últimos grupos suponen un problema, porque la vacuna contra el H1N1 no se ha probado en niños ni embarazadas.

El pico en el hemisferio norte puede ser tardío (en enero), como ocurre a veces con la gripe estacional. Pero es más probable que sea temprano (en noviembre), nuevamente debido a la falta de inmunidad en la población

Otro buen dato es que el Tamiflu funciona Otro buen dato es que el Tamiflu funciona. La gran preocupación aquí son las resistencias, porque el 90% de los virus de la principal cepa estacional -que también es H1N1- ya son resistentes a ese fármaco antiviral. Pero esto no ha ocurrido con la gripe A. Aunque el nuevo virus ha generado mutaciones de resistencia al Tamiflu en el hemisferio sur, los mutantes no se han propagado por la población.

El enorme éxito del virus estacional resistente (90% de todos los virus H1N1 estacionales) se debe a la mala suerte. Se trata de una mutación espontánea previa al Tamiflu y que se ha propagado porque hace más eficaz al virus por sí misma, en ausencia del fármaco

Para que la vacuna llegue en otoño ha sido preciso optar por los ensayos someros, donde no se pretende demostrar que la vacuna protege contra el virus, sino sólo que induce la producción de anticuerpos, que es mucho más rápido de probar. La cuestión es que esa técnica está bien sustentada para las gripes estacionales, pero no puede garantizar el éxito al 100% en el caso del nuevo H1N1. Pero es probable que el pico de la infección llegue en noviembre. Si fuera así, retrasar la vacuna para garantizar su eficacia al 100% tendría, paradójicamente, el efecto de inutilizarla por tardanza

Las proyecciones de mortalidad son muy complicadas porque es imposible conocer el número total de infectados por una gripe y por tanto falta el denominador en el cálculo. La mortalidad de la gripe estacional se deduce a partir del exceso de mortalidad general que siempre ocurre en la temporada de gripe.

Tenemos que estar preparados, pero en absoluto alarmados El virus de la gripe es el agente infeccioso más impredecible al que se ha enfrentado la medicina Tenemos que estar preparados, pero en absoluto alarmados