TEMA 84 Farmacoterapia antibacteriana en las infecciones ORL en Atención Primaria. Criterios de selección con base en el uso racional del medicamento.

RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS Problema importante de salud pública. El aumento de las resistencias hace más difícil de prevenir y tratar las enfermedades infecciosas.

RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS El uso inapropiado de los antibióticos aumenta el riesgo de resistencias y reacciones adversas a medicamentos.

INFECCIONES ORL *Faringoamigdalitis / *Otitis media aguda / *Sinusistis aguda / *Laringitis / *Bronquitis aguda.

FARINGOAMIGDALITIS (I) Definición: Infección aguda de amígdalas y faringe. Etiología: - Viral (80%): rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, echovirus, etc. - Bacteriana: *Strp. pyogenes (el más importan-te y frecuente; 15-30% niños; 5-10% adultos). Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae.

FARINGOAMIGDALITIS (II) La causada por Strp. pyogenes (estreptococo beta hemolítico del grupo A) ocurre casi siempre en invierno y primavera. Afecta con frecuencia a niños de edad escolar (5 a 15 años). Comienza de forma brusca y se manifiesta con síntomas y signos característicos (fiebre alta, ausencia de tos, exudado amigdalar, adenopa-tías cervicales anteriores inflamadas y dolor.

FARINGOAMIDDALITIS (III) Pruebas diagnósticas: Cultivo de frotis faríngeo: es la prueba clave para estreptococo (no se realiza de manera rutinaria). Pruebas antigénicas rápidas: son muy específicas, pero sensibilidad variable. Criterios de ‘Centor’: valoración (puntua –ción) de signos y síntomas, según edad.

COMPLICACIONES POR Streptococus pyogenes Supuradas y no supuradas (fiebre reumática, glomerulonefritis y trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes).

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS (I) La mayoría (causa viral) no requiere tratamiento etiológico.

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS (II) Penicilina V o amoxicilina es el tratamien-to de elección en la causada por estrepto-coco (no hay resistencia; no está justifica-do el uso de amoxicilina - clavulánico). Duración: 7 días como mínimo para la pre-vención de la fiebre reumática. En pacientes incumplidores se puede utili-zar la penicilina G benzatina i.m.

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS (III) Dosificación: Penicilina V: 250 mg/12h en niños; 500 mg/12h en adultos (a partir de 15 años). Administración con estómago vacío. Amoxicilia: 40 mg/kg/día (dos tomas) en niños; 500 mg/8-12h en adultos. Alternativa: cefuroxima axetil y macrólidos (azitromizina, claritromicina), en alergias.

PORTADORES Y EPISODIOS RECURRENTES En general, los portadores crónicos no precisan tratamiento antibiótico: no hay riesgo de fiebre reumática y no hay riesgo de contagio para otros niños. En recurrencias verdaderas el tratamiento antibiótico está justificado (10 días). Si un niño sufre 6 ó 7 episodios al año, la amigdalectomía pude estar indicada.

OTITIS MEDIA AGUDA Inflamación del oído medio con exudado. La infección más frecuente del tracto respiratorio y la principal en prescripción de antibióticos en la infancia.

ETIOLOGÍA DE OMA Los gérmenes más frecuentes son: Strep. pneumoniae (25 - 50%), H. influenzae (25%) y Moraxella catharralis. Son poco frecuentes: Stap. aureus, Myco-plasma pneumoniae y Chlamydia pneu –moniae. En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana, aumentando la frecuencia de enterobacilos y anaerobios.

TRATAMIENTO DE OMA (I) A pesar de su etiología bacteriana, la otitis media aguda es una infección con alto índice de curación espontánea.

TRATAMIENTO DE OMA (II) La antibioterapia a utilizar debe ir dirigida principalmente frente al neumococo por ser la etiología más frecuente, provocar más cuadros intensos y prolongados, pre-sentar una escasa curación espontánea (20%) y un aumento de las cepas resis-tentes a las penicilinas.

TRATAMIENTO DE OMA (III) Estudios clínicos: Estudio SAUCE II, realizado en nuestro medio, sobre la sensibilidad del neumo –coco a la penicilina. Revisión Cochrane 26: comparación de los efectos del tratamiento antibiótico fren-te a placebo en más de 2.000 niños con OMA.

ESTUDIOS CLÍNICOS (RESUMEN I) No se recomienda el uso rutinario de anti-biótico en la OMA no complicada. En niños sin fiebre ni vómitos se aconseja una actitud de espera y administración de analgésicos; tratamiento antibiótico si los síntomas persisten al cabo de 48-72 horas (‘uso diferido’).

ESTUDIOS CLÍNICOS (RESUMEN II) Los niños que presentan fiebre o vómitos y, en general, los más graves o afectados de una comorbilidad importante son los principales beneficiarios del tratamiento antibiótico. En niños menores de 2 años, la decisión de iniciar o no el tratamiento antibiótico debe ser valorada individualmente.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE OTITIS MEDIA AGUDA I En los niños mayores de 2 años con OMA no complicada, la amoxicilina a dosis al-tas (80 mg/kg/día en 3 tomas), durante 5 días, es el tratamiento de elección. Si los síntomas persisten al cabo de 48-72 horas, a pesar de la amoxicilina, o en ca-sos de OMA recurrentes en las 6 semanas siguientes, se recomienda amoxicilina – calvulánico, durante 10 días.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE OTITIS MEDIA AGUDA II En niños menores de 2 años, o con perfo-ración del tímpano, se recomiendan trata-mientos de 8 a 10 días. En adultos (falta de ensayos clínicos): amoxicilina 1g/8h, durante 7 días. En casos de alergia a la penicilina se recomiendan los macrólidos.

SINUSITIS AGUDA (I) Definición: infección de uno o más de los senos paranasales por agentes bacteria-nos. En la mayoría de los casos es una complicación de una infección viral de las vías respiratorias altas. Factores favorecedores: rinitis viral o alér-gica, infección dental, desviación del tabi-que nasal, cuerpo extraño, pólipo, etc.

SINUSISTIS AGUDA (II) Etiología: los senos paranasales son nor-malmente estériles. Los gérmenes respon-sables son: Streptococcus pneumonie (30-40%), Haemophilus influenzae (20%) y Streptococcus pyogenes. Otros son: Moraxella catarrhalis, Psedomonas aeru-ginosa, Staphylococcus aureus. En inmunodeprimidos: Aspergillus, Histo-plasma.

SINUSITIS AGUDA (III) Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubación naso-traqueal o sonda naso-gástrica, siendo los agentes etiológicos más frecuentes bacilos gram negativos y estafilococo. Una sinusitis aguda fétida unilateral puede tener un origen dentario, causada por gér-menes anaerobios.

SINUSITIS AGUDA (IV) Diagnóstico: historia clínica y exploración física. Síntomatología: rinorrea nasal purulenta, presencia de pus en la cavidad nasal, do-lor facial, dolor dental, fiebre. La sintoma-tología que dura más de 7 días en los adultos y más de 10-14 días en los niños.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS La mayoría (60-80%) de las sinusitis agudas no graves cura sin tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS Revisión Cochrane con inclusión de más 13.000 adultos con sinusitis, confirmada por radiografía o aspiración del seno: penicilina y amoxicilina.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS Niños y adultos que presenten síntomas intensos o que no mejoren con el trata –miento sintomático a los 7 días en adultos y 10-14 días en la infancia. Por la frecuen-cia de neumococo resistente se aconseja: Niños: amoxicilina, 80 mg/kg/día (dosis alta), en 3 tomas, durante 10-14 días. Adultos: amoxicilina, 1 g/8h, durante 7-10 días.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS Amoxicilina-clavulánico en dosis altas o cefalosporinas (cefuroxima axetilo) en do-sis altas son de segunda elección. Se de-be reservar si no hay respuesta en 72 ho-ras al tratamiento inicial. Tratamiento sintomático: analgésicos y antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno). Los corticoides intranasales pueden ser beneficiosos en las sinusitis crónicas.

Laringotraqueobronquitis o ‘crup’ LARINGITIS AGUDA Laringotraqueobronquitis o ‘crup’

LARINGITIS AGUDA (I) Enfermedad aguda viral que afecta con preferencia a niños pequeños (de 3 meses a 3 años), caracterizada por tos ronca, disfonía y estridor inspiratorio (triada típica del proceso); empeora por la noche y pue-de acompañarse de fiebre. Es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia.

LARINGITIS AGUDA (II) La mayoría de los cuadros son leves, aun-que potencialmente puede ser grave, pro-vocando obstrucción severa de la vía aé-rea. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que llegan a los servicios de urgencias pediátricos, preci-sando hospitalización el 1-5% de casos.

LARINGITIS AGUDA (III) En la laringitis aguda espasmódica, fre -cuente en niños de 1 a 3 años, que cursa sin fiebre, de aparición nocturna, pueden estar implicados otros agentes causales, no virales, como por ejemplo: alérgicos, psicológicos, reflujo gastroesofágico, etc.

LARINGITIS AGUDA (IV) Las laringitis agudas están, en su mayo-ría, causadas por virus, siendo el más fre –cunte, el virus parainfluenza tipo 1 (75% de los casos). La laringitis aguda puede complicarse por sobreinfección bacteriana (adultos): S. aureus, H. influenzae, Moraxela catarrha-lis, Strep. neumoniae y Strep. pyogenes.

LARINGITIS AGUDA (V) En general, suele ser un proceso benigno y autolimitado que en la mayoría de los casos no requiere medidas terapéuticas especiales. En algunas situaciones de gravedad, los fármacos más beneficiosos son la bude-sonida (nebulizada) y la adrenalina. Los antibióticos no son útiles.

BRONQUITIS AGUDA (I) Definición: proceso inflamatorio agudo del árbol bronquial, generalmente de causa infecciosa. Consecuencias: enfermedad benigna en personas sanas, que puede tener conse-cuencias severas en la EPOC. Etiología: la mayoría tiene causa viral, por lo que no están indicados los antibióticos.

BRONQUITIS AGUDA (II) Cuando se sospecha que son causadas por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumonia, los antibióticos de elección son los macrólidos (azitromzina). Cuando ocurre sobreinfección por gérme-nes, los más frecuentes son: S. pneumo-niae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis. En estos casos: amoxicilina, cefuroxima axetilo o macrólidos.

BIBLIOGRAFÍA Farmacología clínica y terapéutica médi-ca (A. Velasco y otros, editores). Madrid, McGraw-Hill – Interamericana 2004. Protocolos clínicos de la Sociedad Espa-ñola de Enfermedades Infecciosas y Mi-crobiología Clínica (SEIM). Infecciones de las vías respiratorias superiores (www.seimc.org).