Historia Natural de la Enfermedad Hepatitis B Historia Natural de la Enfermedad

Virus de la hepatitis

Virus de la hepatitis B

Microfotografía electrónica

Microfotografía electrónica

Microfotografía electrónica

Proteina de superficie (AgsHB)

Virus de la hepatitis B

Tipos de partículas del virus de la hepatitis B

El virus se pega a la célula hepática

El virión entra al hepatocito

El genoma viral se desenvuelve y entra al núcleo del hepatocito

El virus usa la maquinaria de la célula para su replicación

El virión es ensamblado intracelularmente

Algunas proteínas de superficie se disponen en partículas no infecciosas que son liberadas también al torrente sanguíneo

Todas las partículas virales, tanto infecciosas como no infecciosas son liberadas

Cáncer de hígado debido a hepatitis B                                                                              Courtesy of Patricia Walker, MD, Ramsey Clinic Associates, St. Paul, MN • Esta mujer no está embarazada • Ella tiene hepatitis B y sufre de cáncer de hígado • Esta mujer era una refugiada de Camboya • La foto fue tomada en un campo de refugiados tailandés • Ella murió 4 meses después de llegar al campo de refugiados (la esperanza de vida después del diagnóstico de cáncer hepático es de 6 meses)

Serología de un paciente con hepatitis B

Serología de un paciente con hepatitis B

Los grupos de riesgo son los siguientes: - Hijos de madres infectadas por el virus - Consumidores de drogas que comparten jeringillas - Personas con tatuajes o piercings realizados con jeringuillas no esterilizadas - Parejas de personas infectadas - Personas que conviven con miembros portadores del virus o en contacto íntimo con estos - Personas con múltiples contactos sexuales (homosexuales y heterosexuales) - Individuos institucionalizados (discapacitados, prisioneros, etc.) - Trabajadores sanitarios - Transfundidos múltiples (especialmente en países en los que no se realizan las convenientes pruebas o screening de donantes) - Pacientes sometidos a hemodiálisis - Personas que viajan a países de alto riesgo - Padres adoptivos de niños procedentes de zonas con alta endemicidad para la hepatitis B que son portadores del virus de la hepatitis B

Áreas de endemicidad elevada Son aquellas en las que la población se infecta generalmente durante el periodo perinatal (durante el parto, antes o después de éste), o durante la infancia. El porcentaje de los que se hacen portadores después de adquirir así la infección varía entre el 5-10% como mínimo hasta un máximo del 20%. En la mayoría de estos países, la prevalencia de portadores es del 10% al 15%, y el 50-90% de la población general presenta evidencia serológica de infección previa por el virus de la hepatitis B.

Países de endemicidad elevada Africa, Asía la parte del este del subcontinente de la India, aborígenes del Pacífico y del Amazonas, el casco del Artico, las Repúblicas asiáticas del CIS y porciones del Este, Asía Menor, y áreas del Caribe. Partes de Europa del Este como Bulgaria, Rumania, Albania y Moldova presentan una prevalencia de portadores del 5-10% de la población general.

Áreas de endemicidad intermedia En estas zonas se produce transmisión de la infección en la infancia, de niño a niño y entre adultos. La causa de morbilidad principal es por hepatitis viral aguda con ictericia, pues una proporción importante de esta infección se produce en adolescentes mayores o en adultos y la infección a estas edades tiene una mucha mayor probabilidad de presentarse como una enfermedad clínica aguda. En estas zonas generalmente la prevalencia de la infección por el virus B es del 2-5%, y del 30-50% de la población general manifiesta evidencia serológica de infección anterior por el virus de la hepatitis B.

Países de endemicidad intermedia Algunas partes del Este y Sureste de Europa, Este Medio, Oeste asiático a lo largo del subcontinente indio, y partes de América Central y del Sur.

Áreas de endemicidad baja En estas áreas la transmisión perinatal y en la infancia, de niño a niño, es relativamente rara, y la mayor parte de las infecciones se producen en adultos generalmente por vía sexual, por compartir jeringuillas durante el consumo de drogas o por exposición accidental en profesiones como médicos, enfermeras, dentistas, analistas …etc. La hepatitis B es la causa más importante de morbilidad en muchos países de esta categoría.

Países de endemicidad baja América del Norte, Oeste de Europa, Australia y partes de América del Sur. Es importante saber que… Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, España tiene una incidencia media o baja, con un índice de portadores en torno al 1%. La epidemiología de la hepatitis B está cambiando, debido a la vacunación de niños, adolescentes y grupos de riesgo.

Prevención Inmunización activa. Consiste en la administración de una vacuna. Las vacunas para prevenir la infección por el virus de la hepatitis contienen el antígeno de superficie del virus (HBsAg), al inyectarlo se induce la formación de anticuerpos frente a éste (anti-HBs), y así se neutraliza y protege de la infección por el virus de la hepatitis. La forma más efectiva de prevenir la infección por este virus es una inmunización activa con la vacuna de la hepatitis B.

Historia de la vacuna Las primeras vacunas eran derivadas del plasma. Como el virus de la hepatitis B no puede producirse de modo confiable en cultivos celulares, se utilizó un antígeno vacunante, preparado en base al plasma de sujetos infectados. La vacuna estaba compuesta de partículas antigénicas de superficie de virus HBV no infecciosa, extraídas del plasma sanguíneo de portadores crónicos. El desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B derivada del plasma, que se inició en 1968, se completó y preparó para uso comercial en 1981. Luego, vacunas de ingeniería genética reemplazaron a estas vacunas, cuyo abastecimiento era limitado debido a que se producen en base a plasma. Las nuevas vacunas estaban basadas en una proteína recombinante. La proteína se produce introduciendo de uno a tres genes de antígeno de hepatitis B en levadura o una célula de linaje continuo (CHO). La primera vacuna de este tipo contra la hepatitis B obtuvo su licencia en 1986.

La vacuna de la hepatitis B se administra mediante inyección intramuscular, en el músculo deltoides si es adulto o en la cara anterolateral del muslo en recién nacidos. Se requieren tres dosis (meses 0,1 y 6). Actualmente la OMS recomienda que no se utilice ninguna sustancia de origen humano en la fabricación de estas vacunas, han de ser altamente purificadas. Estas vacunas son muy seguras, únicamente suelen producir reacción local transitoria y moderada en el lugar de la inyección.

Los estudios realizados han demostrado, según la OMS, que la vacuna es efectiva en prevenir el estado de portador crónico en el 95% de niños y adultos que no habían sido previamente infectados. En muchos países donde el 8%-15% de los niños llegaban a ser portadores crónicos, estas cifras se han reducido gracias a la inmunización activa, a menos del 1%. Además otros estudios han demostrado una reducción directa del cáncer de hígado en los niños inmunizados.

Inmunización pasiva Consiste en la administración de inmunoglobulinas (proteínas con actividad de anticuerpo, están pues relacionadas con la inmunidad, se encuentran en suero y otros líquidos y tejidos del cuerpo) contra el antígeno de superficie del virus B de la hepatitis (anti-HBsAg).

La inmunización pasiva se utiliza en 4 situaciones: - Neonatos nacidos de madres HBsAg positivas - Después de un pinchazo con accidental con aguja posiblemente contaminada - Después de una exposición sexual de riesgo - Después de un trasplante hepático, en pacientes que anteriormente eran HBsAg positivo

Tratamiento Inmunomoduladores Mejoran la enfermedad hepática, generalmente actúan sobre el paciente reduciendo la capacidad de las células del hígado (hepatocitos) para mantener la replicación viral (así producen menos virus), y también estimulan la respuesta inmune específica (las células están más protegidas). El interferón alfa es actualmente el más ampliamente utilizado en el tratamiento de la hepatitis B. En su eficacia influye la edad, raza, gravedad de la enfermedad o forma de adquisición de la misma, y si los pacientes presentan la llamada "forma precore" del virus. Este tratamiento se administra mediante inyección por vía subcutánea. En algunos países se ha aprobado otro inmunomodulador, el timosín alfa-1, éste regula algunos aspectos de la función de las llamadas células T. Aunque su perfil de seguridad está muy mejorado, su eficacia resulta limitada.

Antivirales Actúan directamente frente al virus, interfiriendo en su replicación. Entre ellos destaca la lamivudina que es un potente inhibidor de la multiplicación viral muy selectivo y poco tóxico (actúa sobre las células infectadas). La respuesta que se obtiene con el tratamiento con lamivudina no depende del origen del paciente (asiático, occidental…) los pacientes con mutantes precore sí responden al tratamiento con lamivudina. Este tratamiento se administra por vía oral Los estudios clínicos realizados con lamivudina han demostrado que además de mejorar la enfermedad hepática, reduce la progresión a fibrosis y mejora la histología hepática.

Otros tratamientos Uno de ellos es la vacunación en pacientes que tienen con hepatitis B crónica, se efectúa para activar la respuesta inmune y eliminar los virus. Algunos estudios recientes han proporcionado resultados variables, y hay otros actualmente en progreso. Hay vacunas terapéuticas que están diseñadas para activar una respuesta inmune frente al virus de la hepatitis B, y actualmente se encuentran en fase de investigación. Otras alternativas en estudio son el tratamiento molecular para inhibir la replicación del virus, el tratamiento centrado en hígado: medicamentos con receptores específicos para hepatocitos que alcanzan mayor especificidad y son más seguros.