Control Farmacológico de la Ansiedad. Omar F. Carrasco

Antecedentes Trastornos de ansiedad Trastornos mentales más comunes Inicio 15 años, prevalencia más alta 25-45 años OMS Fobia específica, Fobia social, Trastorno de estrés postraumático CENETEC

Ansiedad Estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y psíquicos Reacción adaptativa Síntoma de otro padecimiento Se considera patológica si su presentación es irracional y genera un grado evidente de disfuncionalidad

Ansiedad Somático Psíquico Aumento de la tensión muscular Mareos Sudoración Hiperreflexia Fluctuaciones de la presión arterial Taquicardia Temblor Diarrea Psíquico Intranquilidad Nerviosismo Preocupación Miedo Ideas catastróficas Deseo de huir Temor a perder la razón y el control Sensación de muerte inminente

Ansiedad Endócrino Respiratorio Cardiovascular SNC Tiroides Asma Páncreas Ovario Cardiovascular ICC Angina IM Respiratorio Asma EPOC Neumonía SNC Migraña Epilepsia Depresión Esquizofrenia

Ansiedad Gastrointestinales Cáncer Farmacológicos Úlcera péptica SCI Anfetaminas Anticonceptivos Alcohol Café Tabaco Insulina

Ansiedad generalizada Crisis de pánico Tratamiento de inicio a corto plazo Agonistas alostéricos del receptor GABAA DIAZEPAM, alprazolam Tratamiento de a largo plazo Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina PAROXETINA, sertralina, escitalopram Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y serotonina IMIPRAMINA

Benzodiazepinas Actúa en las regiones límbicas, talámicas e hipotalámicas. Depresión del SNC (sedación, hipnosis, relajación de músculo esquelético y actividad anticonvulsiva). ↑ complejo GABA-receptor de benzodiazepinas GABA (Neurotransmisor inhibitorio). BNZ-1 (cerebelo y corteza cerebral) – Sueño. BNZ-2 (corteza cerebral y médula espinal) – Relax muscular BNZ-3 (tejidos periféricos)

Benzodiazepinas ansiolíticas: Diazepam Indicaciones orales: Desordenes de ansiedad Relajante muscular Indicaciones parenterales: Ansiedad, Sedación, Amnesia, Anticonvulsivante, Relajante muscular, inductor de anestesia.

Benzodiazepinas ansiolíticas: Diazepam Mecanismo de acción: Actúa en las regiones límbica, talámica e hipotalámica del SNC Depresión del SNC: sedación, hipnosis, relajación muscular y actividad anticonvulsiva. ↑ la afinidad del complejo del receptor GABA-benzodiazepina GABA: Neurotransmisor inhibitorio.

Benzodiazepinas ansiolíticas: Diazepam Administración: Oral, rectal y parenteral. Distribución: 99% unión a proteínas. Metabolismo: Desmetilación: CYP2C19 y CYP3A4 Hidroxilación: CYP3A4 Vida media: Diazepam 30—100h Hidroxidiazepam 9.5-12h Oxazepam 5-15h Eliminación renal.

BZD Se asocia Útil Mayor riesgo de dependencia Tolerancia Sedación Ansiedad de rebote Útil Inicio del tratamiento Reagudizaciones Tx a corto plazo

Benzodiazepinas ansiolíticas: Alprazolam Vida media corta y metabolitos con actividad mínima. Liberación inmediata: 11.2 h(6.3—26.9 h) Liberación prolongada: 11 - 16 h. Interacciones CYP3A4

TAG Antidepresivos IRS Paroxetina Acción terapéutica 3 meses después del inicio de tratamiento Contraindicaciones IM Coadministración con inhibidores de la MAO Reacciones adversas Cefalea, somnolencia, vértigo, debilidad muscular, nerviosismo, temblor

TAG Antidepresivos IRSNA Imipramina Reacciones adversas Acción terapéutica 3 meses después del inicio de tratamiento. Propiedades anticolinérgicas centrales Propiededes atropínicas periféricas Reacciones adversas Resequedad de boca, somnolencia, confusión, delirio alucinaciones, retención urinaria.

Depresión Omar F. Carrasco

Depresión Primera causa de atención psiquiátrica en México Prevalencia Mujeres menores de 40 años: 4% Hombres: 1.6 % Mujeres mayores de 60 años: 9.5% Hombres: 5.0 % Días de actividad perdidos por depresión: 26 días Días de actividad perdidos por enf crónicas: 7 días

P S I C A C E S Psicomotricidad disminuida o aumentada Sueño alterado (aumento o disminución) Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute) Concentración disminuida Apetito y peso (disminución o aumento) Culpa y autorreproche Energía disminuida, fatiga Suicidio (pensamientos)

Tratamiento farmacológico Indicado en todos los casos de depresión Los ISRS tienen menos efectos adversos que los antidepresivos tricíclicos La meta del tratamiento es la remisión total de los síntomas y el restablecimiento funcional

Fluoxetina IRS Inicio de acción terapéutica en 1 semana (8-12 semanas) VD: 12-43 L/Kg PB: 95% Albúmina y alfa 1 glicoproteína CYP2C19 y 2D6 V1/2: 1-3 días, 4-6 días (crónico), 7.6 días (cirrosis) Norfluoxetina: 9.3, 4-16´, 12 días Elimi renal 5% y 10%

Fluoxetina Efectos adversos Interacciones farmacológicas Nerviosismo , ansiedad, insomnio, bradicardia, arritmias, congestión nasal, trastornos visuales, malestar respiratorio, disfunción sexual, retención urinaria, reacción de hipersensibilidad Interacciones farmacológicas Warfarina y digoxina: Aumenta efectos adversos Triptanos: Síndrome serotoninérgico

Imipramina IRSN VD: 10-20 L/kg PB: 60-96% CYP2D6.- Desipramina Efecto significativo de primer paso V1/2: 8-21 h Elim renal: Menos de 5%

Imipramina Efectos adversos Interacciones Insomnio, sedación, sequedad de mucosas, mareo, estreñimiento, visión borrosa, hipotensión o hipertensión arterial, taquicardia, disuria Interacciones IMAO: Aumento de efectos adversos Alcohol: Aumenta depresión cognitiva

Venlafaxina IRSN Menor inhibición CYP2D6 que Fluoxetina Venlafaxina 5 horas Desmetil venlafaxina 11 horas

Venlafaxina Efectos adversos Interacciones Nauseas, sudoración, cefalea, alteración de la acomodación visual, sequedad de boca, insomnio, astenia, fatiga. Interacciones IMAO, Indinavir, Warfarina, Etanol, Haloperidol, Triptanos: Síndrome serotoninérgico

Psicosis Esquizofrenia Omar F. Carrasco

Esquizofrenia 50% de las hospitalizaciones psiquiátricas a nivel mundial Schizo.- División Phrenos.- Mente Alucinaciones, delirios, afecto plano, afecto inapropiado, catatonia, desorganización, atención, juicio, memoria, concentración

Esquizofrenia

Esquizofrenia

Estado de ánimo Psicosis, esquizofrenia Antagonistas de los receptores dopaminérgicos Haloperidol Antagonistas de los receptores D y 5HT Risperidona, Olanzapina, Clozapina Estabilizadores del estado de ánimo Carbonato de Litio

Teorías Dopamina Sistema límbico: Vía nigro-estriatal Exceso es responsable de los síntomas de esquizofrenia (alucinaciones comportamiento y lenguaje errático) Vía nigro-estriatal Bloqueo de Dopamina provoca síntomas extrapiramidales

TRACTOS DOPAMINÉRGICOS Y EFECTOS DE LOS ANTAGONISTAS DE DOPAMINA VIA DOPAMINÉRGICA ORIGEN FUNCIÓN EFECTO ANTAGONISTA DE LA DOPAMINA Negroestrial Substancia negra Área9 Movimiento del sistema extrapiramidal Desórdenes del movimiento Mesolímbico Segmento ventral del cerebro medio Área 10 Funciones emocionales y conducta motivacional Liberación de psicosis Mesocortical Conocimiento y función de ejecución Liberación de psicosis, acatisia Túberohipofisia hipotálamo Regula liberación de prolactina Aumenta concentraciones de prolactina

Antagonistas de los receptores dopaminérgicos Haloperidol Mecanismo de acción Bloquea los receptores postsinápticos de Dopamina (D2) en el sistema mesolímbico La disminución de la neurotransmisión de Dopamina (12 semanas) provoca efectos antisicóticos, antieméticos Bloqueo leve de receptores alfa-1 Sedación, relajación muscular, hipotensión

Haloperidol Farmacocinética Administración: Oral, IM, IV PB: 92% (Alfa glicoproteína) Metabolismo: Extenso de primer paso N-dealquilación – Metabolitos inactivos CYP2D6 / CYP3A4 – Hidroxialoperidol Eliminación 40% renal / 15% biliar V1/2: 12-22hrs Absor: 60-90 min Cmáx:4-6hrs

Haloperidol Reacciones adversas Contraindicaciones Síntomas extrapiramidales Acatisia, pseudoparkinsonismo Síndrome neuroléptico maligno Catatonia, fiebre, rabdomiolisis, muerte Contraindicaciones Depresión del SNC Coma Parkinson

Antagonistas de los receptores D y 5HT Risperidona Mecanismo de acción Antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 Antipsicosis: Esquizofrenia (alucinaciones, c/l errático) Risperidona Vs Haloperidol 200 veces más antagonismo 5HT D2 = Exclusivo bloqueo en el sistema límbico Antagonismo D2 en el tracto tuberoinfundibular Aumento de prolactina (aumento de peso, t.mestr)

Risperidona Farmacocinética Administración: Oral / IM PB: Alta Distribución: Corteza frontal y estriatum V1/2 mayor que en el plasma Leche materna, barrera placentaria. Metabolismo: CYP2D6 / N-dealquilación V1/2: 3 horas (metabolizadores rápidos) V1/2: 20 horas (metabolizadores lentos) 9-hidroxirisperidona (21 / 30) Eliminación renal

Risperidona Efectos adversos Contraindicaciones Ansiedad, fatiga, sedación, mareo Menos efectos extrapiramidales Contraindicaciones Cáncer de mama Bradicardia

Insomnio Omar F. Carrasco

¿Importa? 20 a 30% de las causas de atención médica general Causa de aumento de mortalidad Disminución de calidad de vida Aumento de riesgo de morbilidades

Insomnio Afección que se caracteriza por una cantidad y calidad insatisfactoria del sueño que persiste por un periodo considerable de tiempo (al menos 4 semanas) Dificultad para mantenerse dormido o sueño no reparador 3 veces por semana por al menos un mes Produce malestar personal marcado Ausencia de un factor orgánico causal

Insomnio & Tratamiento Benzodiacepinas: Triazolam No benzodiacepinas: Zolpidem

Benzodiazepinas hipnóticas: Triazolam Vida media corta y no genera metabolitos activos. Amnesia retrógrada. Administración oral Metabolismo: Oxidación CYP3A4 Vida media 1.5—5.5 h

Triazolam Efectos adversos Interacciones Hiporreflexia, ataxia, somnolencia, apnea, insuficiencia respiratoria, depresión del estado de conciencia, dependencia Interacciones Eritromicina o cimetidina duplican su concentración plasmática

Hipnóticos no benzodiazepínicos: Zolpidem Produce relajación y efectos anticonvulsivos solo a dosis superiores a las que produce sueño. El tratamiento de insomnio debe ser restringido a 7-10 días. Modulación de las subunidades del receptor GABA-A (omega-1).

Hipnóticos no benzodiazepínicos: Zolpidem Vida media 3 h Interfiere la comida en su absorción Metabolismo hepático Eliminación renal