Evaluación cardiorrespiratoria (ECR) en Pediatría Dr. Felipe Blanco Mora S Emergencias HNN

ECR en Pediatría Paciente masculino de dos meses de edad, ingresa al Servicio de Emergencias inconsciente, apneico, cianótico y sin pulsos. Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar.

PCR en niños Evento terminal Pronóstico muy malo Causado casi siempre por una asistolia

Evaluación cardiopulmonar rápida Toma 10 a 15 segundos Evaluación de conciencia, estado ventilatorio y circulatorio Clasifica al paciente en un estado fisiopatológico inicial Permite inicio de asistencia rápida a pacientes que la necesitan

ABC Vía aérea Ventilación Respiración Oxigenación Circulación Perfusión

Respiración VM = Volumen tidal • FR DO2 : CaO2 • GC • 10 CaO2 : Hb (g/dl) • 1.34 ml O2/g • SaO2  (paO2 • 0.003)

Evaluación ventilatoria Insuficiencia ventilatoria compensada. Esfuerzo ventilatorio aumentado, pero que permite un intercambio gaseoso adecuado Insuficiencia ventilatoria descompensada (fallo ventilatorio). Oxigenación inadecuada

Evaluación de vía aérea Permeable Obstruida que requiere maniobras no invasoras Obstruida que requiere maniobras invasoras

Evaluación ventilatoria Frecuencia ventilatoria (1) Mecánica ventilatoria (2) Color de la piel y mucosas (3) Entrada de aire a pulmones (4)

Evaluación ventilatoria Frecuencia (1) Frecuencia normal: Edad Frecuencia 0 a 3 meses  60 por minuto 4 a 12 meses  50 por minuto 1 a 4 años  40 por minuto 5 a 12 años  30 por minuto Más de 12 años  25 por minuto

Evaluación ventilatoria Frecuencia (1) Tqquipnea Bradipnea Apnea Hiperpnea

Evaluación ventilatoria Mecánica ventilatoria(2) Bamboleo de la cabeza Aleteo nasal Retracciones Posiciones anormales Ruidos anormales Inspiración o espiración prolongadas

Evaluación ventilatoria Color de la piel (3) Color rosado Color pálido Color cianótico Cianosis distal (acrocianosis) Cianosis central

Evaluación ventilatoria Entrada de aire (4) Adecuada Disminuida Desigual Ausente

Signos de fallo ventilatorio Aumento en la frecuencia ventilatoria o en el esfuerzo (mecánica) Disminución de los ruidos ventilatorios Alteración del estado de conciencia o de la respuesta a los padres o al dolor Disminución del tono muscular Pulso paradójico mayor de 20 mm Hg. Cianosis central

Relaciones hemodinámicas Presión arterial RVS Gasto cardiaco Frecuencia cardiaca Volumen latido Precarga Contractilidad miocárdica Postcarga

Evaluación circulatoria Frecuencia cardiaca (1) Presión arterial (2) Perfusión de la piel (3) Pulsos periféricos (4) Estado de conciencia (5) Diuresis (6)

Evaluación circulatoria Shock Estado fisiopatológico donde hay aporte inadecuado tisular de oxígeno y nutrientes, independiente del gasto cardiaco Compensado: la PA es normal Descompensado: la PA está baja

Evaluación circulatoria Frecuencia cardiaca (1) Edad Bradicardia Taquicardia 0 a 3 meses  100  180 4 a 12 meses  100  180 1 a 4 años  90  160 5 a 12 años  80  140 Más de 12 años  60  130 Con cualquier edad y  220: Taquidisrritmia

Evaluación circulatoria Presión arterial (2) Edad Hipotensión (mm Hg.) 0 a 3 meses  50 (s) 4 a 12 meses  60 (s) 1 a 4 años  70 (s) 5 a 12 años  80 (s) Más de 12 años  90 (s) p50 para PAS en  1 año: 90  2 · edad en años (RN a 3 m: 70 mm Hg. 3 a 12 meses: 80 mm Hg.) p5 para PAS en niños: restar 20 a p50

Evaluación circulatoria Perfusión de la piel (3) Temperatura Llenado capilar Color Rosado Pálido Azul Marmóreo

Evaluación circulatoria Palpación de pulsos (4) Calidad, llenado, comparación de pulsos proximales y distales Estiman lo siguiente: Frecuencia cardiaca Presión arterial Volumen latido Resistencias vasculares sistémicas Óptimos para evaluar perfusión periférica

Evaluación circulatoria Estado de conciencia (5) Alerta Responde al llamado Responde al dolor No responde Fluctuante

Evaluación circulatoria Diuresis (6) Es más un parámetro de respuesta terapéutica Diuresis normal: 1 a 2 ml /kg /hora Es reflejo de la filtración glomerular, del flujo sanguíneo renal y de la perfusión a órganos vitales.

Shock Clasificación fisiopatológica Hipovolémico Distributivo Cardiogénico Obstructivo Disociativo

ECP Fallo cardiopulmonar (FCP) Fallo en la ventilación, perfusión y oxigenación El paciente clínicamente está con: Inconciencia Respiraciones agónicas Bradicárdico Cianótico

Etiologías del FCP Muchas etiologías Insuficiencia ventilatoria Insuficiencia circulatoria Fallo cardiopulmonar

ECP rápida Examen físico ECP primaria Inspección Palpación de los pulsos periféricos ECP secundaria Signos vitales Semiología de los ruidos respiratorios

ECP rápida Estados clínicos Estable Insuficiencia ventilatoria compensada Insuficiencia ventilatoria descompensada Shock Fallo cardiopulmonar Paro cardiorrespiratorio

ECP rápida Estados clínicos Estable Historia clínica Examen físico Abordaje y terapéutica específica

ECP rápida Estados clínicos Insuficiencia ventilatoria compensada Mantener comodidad y normotermia Aporte suplementario de O2 si se hospitaliza Mantener nutrición con precaución Observar evolución constantemente

ECP rápida Estados clínicos Insuficiencia ventilatoria descompensada Separar al niño (a) de los padres Mantener la vía aérea O2 suplementario al 100% Dar asistencia ventilatoria si lo requiere Monitoreo no invasor

ECP rápida Estados clínicos Insuficiencia circulatoria (shock) Oxígeno suplementario Acceso vascular o intraóseo Expansores de volumen Infusión de drogas vasoactivas Monitoreo no invasor completo

ECP rápida Estados clínicos Fallo cardiopulmonar Ventilación con presión positiva y oxigenación al 100 Monitoreo no invasor completo Revalorar Fallo ventilatorio Fallo circulatorio

ECP rápida Estados clínicos Paro cardiorrespiratorio RCP básico y avanzado O2 al 100% por VPP o TET Epinefrina Comunicarse con los padres y prepararlos para un desenlace probablemente fatal

ECP rápida Condiciones de riesgo Trauma Quemaduras Gastroenteritis Obstrucción de la vía aérea superior Convulsiones Coma Deterioro durante VPP Traqueostomía

ECP rápida Caso 1 Paciente de 3 años, con diarrea hace 3 días. Ingresa irritable, con la boca seca, ojos hundidos, taquicárdico y taquipneico, frío en manos y pies y con el pulso radial un poco débil. ¿ECP rápida? ¿Intervenciones iniciales?

ECP rápida Caso 1 Shock Oxigenar Acceso intravascular o intraóseo Rehidratar por vía oral si es posible, o expansores de volumen Monitoreo no invasor Laboratorios de rutina Revalorar constantemente

ECP rápida Caso 2 Paciente asmático de 5 años, ingresa en brazos de su padre con alteración de conciencia, cianótico, taquicárdico, taquipneico y con politirajes. Se auscultan sibilancias politonales bilaterales y mala entrada de aire. ¿ECP rápida? ¿Intervenciones iniciales?

ECP rápida Caso 2 Insuficiencia ventilatoria descompensada (fallo ventilatorio) Oxigenación al 100% Dar VPP si es necesario Nebulizar con ß agonistas Monitoreo no invasor Asegurar vía aérea si es necesario

ECP rápida Caso 3 Paciente de tres semanas de edad que se presenta al Servicio de Emergencias con vómitos y diarrea. Al EF está inconsciente, bradicárdico, boqueando y cianótico ¿ECP rápida? ¿Intervenciones iniciales?

ECP rápida Caso 3 Fallo cardiopulmonar Revaloración (a los 4 minutos): VPP y oxigenación (FiO2 100%) Monitoreo no invasor Revaloración (a los 4 minutos): FC: 200 por min. Pulso débil radial Acrocianótico Sin respuesta al dolor ¿ECP rápida? ¿Intervenciones siguientes?

Paro cardiorrespiratorio Muchas etiologías Fallo ventilatorio Shock Fallo cardiopulmonar Paro cardiorrespiratorio Recuperación cardiopulmonar FOMS Muerte Con secuelas Sin secuelas

Y en seguida se tendió tres veces sobre el niño, e invocó a Yahveh en voz alta: “Señor y Dios mío, te ruego que devuelvas la vida a éste niño”. El Señor atendió a los ruegos de Elías, e hizo que el niño reviviera. 1 Reyes 17, 21-22