Manejo de dislipidemias Farmacología Clínica UCR.

Introducción Importancia de las dislipidemias: Dislipidemias: Enfermedad cardiovascular Pancreatitis Dislipidemias: Primarias (Dislipidemias familiares) AHF de enfermedad cardiovascular precoz AHF de desórdenes lipídicos Niveles de lípidos muy elevados.

Introducción Dislipidemias secundarias: DM-2 Síndrome Metabólico Sobrepeso/Obesidad Hipotiroidismo IRC, Sind.Nefrótico Fármacos (IP p.e) Alcohol

Fármacos Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas) Fibratos Fijadores de ácidos biliares Acido nicotínico Otros

Fármacos Estatinas: Lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina. Mecanismo de acción inhibición de la HMG-CoA-reductasa. Disminuyen la síntesis hepática de colesterol y su depósito celular. Aumentan receptores hepáticos de LDL Disminuyen LDL, VLDL y rVLDL.

ESTATINAS

Fármacos ESTATINAS

Fármacos ESTATINAS Aumenta la eliminación biliar de colesterol Efecto se alcanza en 4-6 semanas. Eficacia clínica: Disminución LDL 20-60% Disminución de TG´s 10-30% Aumento de HDL 5-15%

Fármacos ESTATINAS Farmacocinética: Efectos secundarios: Metabolismo hepático Eliminación dual. Efectos secundarios: Muy bien toleradas Elevación de transaminasas (0,5-2%) Miopatía (0,1%) Polineuropatía

Fármacos ESTATINAS Transaminasas: Basal AST/ALT Niveles < x 3 límite superior normal A las 12 semanas de inicio de tx Anualmente Aumento de dosis Cambio de estatina

Fármacos ESTATINAS Miopatía: Mecanismo no claro Investigar sx´s musculares de base, a las 6-12 semanas y con cada consulta. Niveles basales de CPK y con la aparición de sx´s. Si niveles de CPK > x10 límite superior normal con ó sin sx´s musculares s/s. Niveles entre 3-10 veces el límite superior.

Fármacos ESTATINAS

Fármacos ESTATINAS

Fármacos Fibratos: Clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozilo, ciprofibrato. Mecanismo de acción activación de receptores nucleares PPAR-α: Aumento de la β-oxidación hepática (disminución de la producción de VLDL) Aumento de la actividad de la LPLasa, aumentando el catabolismo de VLDL, rVLDL y quilomicrones.

Fármacos Fibratos Efectos: Farmacocinética: Disminución TG´s 20-50% Aumento HDL 10-20% Leve (5-20%) ó ninguna disminución de LDL. Farmacocinética: Buena absorción v.o Metabolismo hepático Eliminación renal variable Precaución en Insuficiencia renal!

Fármacos Fibratos Efectos adversos Dosis: Gemfibrozilo 600-1800mg/día Molestias GI Litiasis biliar Miopatía, principalmente en combinación con estatinas ó en IRC. Contraindicado en HCE e IRC severas. Dosis: Gemfibrozilo 600-1800mg/día Efectos en 2-4 semanas

Fármacos Fijadores de ácidos biliares: Colestiramina, colestipol y filicol. Resinas catiónicas formadas por polímeros. Cambian el Cl- con NH4+ de los ácidos ó sales biliares. No se absorben en TGI Impiden reabsorción de las sales biliares. Eliminación de colesterol.

Fármacos FIJADORES DE ACIDOS BILIARES Consecuencias: Aumento de la síntesis hepática e intestinal de colesterol. Aumento de receptores LDL Descenso neto de LDL 15-30% Aumento de HDL 3-5% TG´s no cambian ó aumentan

Fármacos FIJADORES DE ACIDOS BILIARES Farmacocinética: No se absorben en el TGI Interacciona con la absorción de otros medicamentos Dar otros fármacos 1 hora antes de la resina. Altera absorción de grasas y vitaminas liposolubles.

Fármacos FIJADORES DE ACIDOS BILIARES Reacciones adversas: Preparación no siempre agradable Flatulencia, nausea, estreñimiento, diarrea, esteatorrea. Carencias vitamínicas Contraindicaciones: TG´s >400 mg/dL (absoluta) TG´s >200 mg/dL (relativa)

Fármacos FIJADORES DE ACIDOS BILIARES Dosis: Colestiramina 20-25g/día dividido en 2-3 tomas. Colestipol 15g/día. Dividido en 3 tomas.

Fármacos Acido nicotínico (Niacina): Vitamina hidrosoluble Dosis suprafisiológicas Vasodilatación Acción sobre las lipoproteínas Disminuye LDL 5-25% Aumenta HDL 15-35% Diminuye TG´s 20-50%

Fármacos Acido Nicotínico Farmacocinética: Absorción v.o Acción biológica corta, 4 hrs. Eliminación renal. Mal tolerado: (Dosis altas y mantenidas) Flushing, prurito, erupción cutánea, sequedad de boca, nausea, molestias GI, x liberación de PG´s. Elevación de transaminasas Hiperglicemia e hiperuricemia.

Fármacos Acido Nicotínico Contraindicaciones: Absolutas: HCE y Gota. Relativas: DM, hiperuricemia, enfermedad ácido péptica. Otros derivados: Piricarbato y acipimox

Fármacos Otros: Probucol: Disminuye LDL y HDL. Mecanismo de acción ,inhibe oxidación de las lipoproteínas? Inhibidores específicos de la absorción intestinal: Ezetimibe. Nueva alternativa para combinación

Fármacos Ezetimibe Inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. Actúa sobre transportador específico de colesterol en la membrana del enterocito. No inhibe absorción de TG´s ni vitaminas liposolubles. No altera formación de quilomicrones.

Fármacos Ezetimibe Farmacocinética: Efecto máximo a las 2 semanas. V.O Metabolismo hepático Eliminación biliar (compuesto activo) Circulación enterohepática Vida ½ 22 hrs. Efecto máximo a las 2 semanas.

Fármacos Ezetimibe Perfil lipídico: Dosis 10mg c/día v.o Disminución LDL 15-18% Aumento HDL 2-3% Disminución TG´s 7-8% Dosis 10mg c/día v.o Perfil combinación con estatina Disminuye un 25%+ que la monoterapia con estatina.

Fármacos Ezetimibe Efectos adversos: Bien tolerada Cefalea, dolor abdominal y diarrea. No en pacientes con disfunción hepática, ni embarazo.

Fármacos Acidos grasos Omega-3 Acido docosahexanoico y eicosapentanoico. Derivados de aceites de pescado. Incorporación a los fosfolípidos de las membranas celulares Perfil de lípidos: TG`s 30-50%

Fármacos Acidos grasos Omega-3

Fármacos Acidos grasos Omega-3

Fármacos Acidos grasos Omega-3 Indicaciones Recomendación general Prevención 2a de ECV Hipertrigliceridemia Dosis: Lovaza® (etil-ésteres) 1g c/día 3g-4g c/día

Fármacos Acidos grasos Omega-3 Efectos adversos: Nausea Molestias GI Tomar con las comidas ó HS Cápsula entérica Refrigeración

Fármacos Estatinas

Fármacos Estatinas Efectos independientes del colesterol (efectos pleiotrópicos) Relacionados con la inhibición de la HMG-CoA-reductasa en la pared vascular. Efectos de instauración rápida, horas! Se pierden en horas! Vía de los isoprenoides

Fármacos Estatinas

FARMACOS Estatinas

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Estatinas Rebote

Normas ATP III Valores TG`s: <150 mg/dL normales 150-199 mg/dL limítrofes 200-499 mg/dL altos > 500 mg/dL muy altos.

Normas ATP III Perfil de lípidos a todo > 20 años Cada 3 a 5 años si es normal. Anual en pacientes con FR ò DOB Con 12 horas de ayuno Valores meta: LDL (meta PRIMARIA) TG`s HDL

Normas ATP III Factores de Riesgo HTA Fumado HDL < 40 mg/dL ò 50 mg/dL Edad > 45 ò 55 AHF de ECV temprana (<55 ò 65) Obesidad Sedentarismo Microproteinuria ò TFG <60 mL/min

Normas ATP III 2 ò + FR

Normas ATP III Metas

Manejo No farmacológico A TODAS las categorías. Ingestión de alcohol (màx 2 oz) Eliminar fármacos que produzcan dislipidemia Control de la DM Actividad fìsica Pérdida de peso +/- 10 lbs.

Manejo No farmacológico S/s Fumado Deben de darse al menos 6 semanas para valorar cambios con medidas no farmacológicas Estas medidas deben mantenerse INDEPENDIENTEMENTE de las metas alcanzadas!!!! Cambios esperados: LDL disminución 5-10% TG`s hasta 24%

Manejo No farmacológico

Manejo No farmacológico

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico Hipertrigliceridemia: > 500 mg/dL >200 mg/dL 150-199 mg/dL no se recomienda tx farmacológico. Importante FRCV Perfil aterogénico > 150 mg/dL

Caso Clínico