Atención del Parto y Puerperio fisiológico. Norma Angélica Rebollar Martínez

Evaluación Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor pélvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal Historia clínica prenatal

Evaluación Examen físico Maniobras de Leopold 1ª: Define que polo fetal está en el fondo uterino, es decir, determina la presentación (nalgas) 2º: Define el lado materno ya sea derecho o izquierdo, basándonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre) 3ª: Si la presentación esta encajada o no. 4ª: Define que tipo de presentación se aboca al estrecho superior de la pelvis (Prominencia cefálica).

Evaluación Realización de un tacto vaginal

Conducto Se debe valorar la estructura pélvica y los diámetros de esta. Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el Estrecho Inferior. Tipos de pelvis básicos: GINECOIDE: Propicia para el parto normal. ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posición transversa. ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posición occipitoposterior PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al diámetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.

Preparación del parto Posición ginecológica - Aumentar el diámetro del estrecho superior de la pelvis. Limpieza de la región vulvar y perineal Pulso y T/A medirse entre 2-4horas.

Parto espontáneo Expulsión de la cabeza - Albultamiento del perineo - Dilatación creciente del orificio vulvar Contracción  disminuye orificio vulvar Diámetro max de cabeza fetal esta rodeado por el anillo vulvar se conoce con el nombre de coronamiento.

Maniobra de Ritgen Cabeza fetal distiende la vulva y el perineo hasta obtener un diámetro del orificio vaginal de >5cm se utiliza la mano para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo e inmediatamente en frente del cóccix . La otra mano ejerce presión hacia arriba contra el occipucio. Cabeza se expulse con lentitud

ORIENTACION o SITUACION FETAL PRESENTACION FETAL CEFALICA o VERTICE = Fontanela POSTERIOR. Pélvica (sacro) Cara (mentón), frente (puente nasal) u hombros ORIENTACION o SITUACION FETAL Longitudinal Transversa Oblicua

TIPOS DE PRESENTACION PELVICA COMPLETA – En posición de flor de loto. INCOMPLETA – De nalgas, rodillas o podálica.

POSICION FETAL Es la posición que guarda el punto toconómico con la hemipelvis materna DERECHA o IZQUIERDA. PUNTO TOCONOMICO: Es el punto que nos orienta en que situación se encuentra el producto.

Expulsión de hombros El occipucio gira con rapidez hacia el muslo materno de tal manera que se adopta una posición transversa. Mov. de restitución  diametro bisacromial roto en la dirección del diámetro anteroposterior de la pelvis. Hombros aparecen en la vulva inmediatamente  expulsados

Segundo periodo Limpieza de nasofaringe - Evitar el riesgo de aspiración Pinzamiento del cordón umbilical - 4 a 5 cm del abdomen fetal - 2 a 3 cm del abdomen fetal

Tercer periodo de trabajo. Después de la expulsión se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado no excesivo -> expulsión de la placenta). Apoyo de la palma sobre el fondo del útero - Evitar atonía uterina

Desprendimiento de la placenta Rotura de vasos y trabéculas Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompañan a la placenta. - Esponjosa  regenera el endometrio Formación del hematoma retroplacentario

Signos de separación placentaria. Útero adquiere una configuración globulosa y consistencia más firme. Expulsión brusca de chorro de sangre. Útero adquiere una posición abdominal más elevada. Cordón umbilical protruye de manera más visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta. Placenta pasa al segmento inferior del útero

Mecanismo de desprendimiento TIPO BAUDELOCQUE –SCHULTZE BAUDEL OCQUE – DUNCAN Frecuencia 85% 15% Inserción Fondo Segmento Hemorragia visible Negativo Positivo Comienzo Central Periférico Hematoma Aparición exterior Cara fetal Cara materna, borde placentario

Expulsión de la placenta Nunca forzarse antes de la separación placentaria. - Útero invertido No ejercer tracción sobre el cordón umbilical. Inversión del útero Extracción manual de la placenta: - Sangrado profuso

Técnica de Brandt-Andrews Se pinza el cordón umbilical Se sujeta la pinza Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. Ejercer presión en fondo y sínfisis para elevar el fondo. Elevación del fondo.

Cuarto periodo de trabajo de parto. Hora inmediata posterior al parto Examinar placenta, membranas y cordón umbilical. - Eliminación completa - Anomalías Atonía uterina  sangrado Evaluar útero y perineo  sangrado T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitócicos Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontricción - Contracción del miometrio Administración de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina No es eficaz por VO Vida media: 3 min. El útero en trabajo de parto espontáneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. 5 U (o.5 ml)  contracción tetánica del útero y disminución de T/A de la madre. Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco

Oxitocina No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solución diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U - 20 U (2mL) de oxitocina por L de líquido infundido. - 10 mL/min después de la expulsión de la placenta. Hemorragia posparto: - Inyección directa en el útero

Oxitocina Efectos antidiureticos Dosis de 20mU  disminución del flujo urinario. 40 mU/min - Intoxicación acuosa si se administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.

Ergonovina y Metilergonovina Alcaloides derivados del ácido lisérgico Administran en forma de sal maleato. Efectos: - Estimulantes de la contracción miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO  contracción tetánica del útero (hemorragia postparto). Desencadenar hipertensión transitoria severa. Contracción con tendencia escasa a la relajación.

Desgarros del canal de parto. Vagina y perineo - 1° : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa vaginal. - 2° afectan la fascia y músculo del cuerpo perineal *Dirección superior  lesión triangular irregular. - 3° : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfínter anal. - 4° : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Región uretral  sangrado

Episiotomía y su reparación Episiotomía: incisión de la vulva Perineotomía: incisión del perineo Mediana o de la línea media Mediolateral : comienza en la línea media  afuera y abajo (dirección opuesta al recto).

Objetivos de la episiotomía Fácil de reparar Prevención del cistocele, rectocele e incontinencia urinaria. Episiotomía sistemática  desgarro del esfínter anal externo.

Indicaciones Distocia de hombro Presentación de nalgas Uso de fórceps Posiciones occipitoposteriores

Característica Línea media Mediolateral Reparación Qx Fácil Difícil Curación deficiente Rara Más frecuente Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente Resultados anatómicos Excelente A veces insatisfactorios Pérdida de sangre < > Dispareunia Extensiones Infrecuente. Desgarros de 3° y 4°  episiotomía mediolateral

PUERPERIO FISIOLÓGICO

Puerperio Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente después de él. Involución normal del embarazo - Cambios fisiológicos Clasificación: Inmediato: obtención de la placenta – 24 horas Mediato: 7 días Tardío: 40 días

Cambios en el útero El calibre de arterias y venas del útero disminuye. - Son obliterados por hialinización - Reemplazados por vasos de < tamaño. Apertura cervical se contrae lentamente - 1° días  admite con facilidad 2 dedos. - 1ª semana  estrechamiento

Cambios en el útero Cérvix se torna grueso orificio externo  depresiones bilaterales Segmento inferior  involuciona  istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno. > 2 días  útero comienza a contraerse 2 semanas descendió a la cavidad de la pelvis verdadera. 4 semanas recupera el tamaño.

Dolor posparto Primíparas  contracción tónica Multíparas  contracción con intervalos “entuertos” Generalmente >3 días el dolor disminuye.

Loquios Esfacelo del tejido decidual  flujo vaginal de magnitud variable. Microscópico: eritrocitos, decidua exfoliada, células epiteliales y bacterias. < 3 días : loquios rojos >3-4 días loquios serosos > 10 días loquios blancos (leucocitos). Persisten hasta 4 semanas y pueden reiniciar a los 56 días

Regeneración del endometrio Decidua residual (2-3 días) se diferencia en 2 capas: - Capa superficial (necrosa)  loquios - Capa basal  endometrio (proliferación de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular). Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3ª semana: se restaura

Subinvolución Detiene o retarda la involución  útero puerperal (proporciones originales). - Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular Causas: retención de fragmentos placentarios e Infección pelviana

Involución del sitio de la placenta 6 semanas Inicio el sitio mide aprox. la palma de la mano Reduce con rapidez 2° sem. Mide 3-4cm diámetro

Tracto urinario Embarazo agua extracelular Diuresis puerperal (reversión) 2°-5° día Vejiga: capacidad aumentada e insensibilidad a la presión intravesical - Sobredistensión - Vaciado incompleto - Orina residual

Tracto urinario 2- 8 semana los uréteres y pelvis renales dilatados vuelven a su edo. normal. Incontinencia por estrés después del parto: - Longitud del 2° estadio de trabajo de parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotomía Micción normal se recupera ~ 3 meses.

Cambios en la sangre y líquidos. Leucocitosis  ~30,000 - Predominio de granulocitos Trombocitosis Linfopenia Eosinopenia absoluta ~ 1 semana  valores normales

Pérdida de peso 5-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal de sangre 2-3 kg por diuresis Factores: - Primiparidad - Retorno rápido al trabajo Recuperación del peso ~ 8 meses.

Lactancia Calostro: líquido de color amarillo limón oscuro segregado inicialmente por las mamas. Contiene: Minerales Proteínas Corpúsculos calostro(grasa) IgA 5 días convierte gradualmente en leche

Leche materna Suspensión de lípidos y proteínas en una solución de CHO´s y minerales. 600mL/día Isotónica (plasma) : 50% presión osmótica Lactosa α-lactalbúmina Β-lactoglobulina Caseína

Leche materna IL-6 , factor de crecimiento epidérmico - Crecimiento y maduración de la mucosa intestinal. 30-40hrs hay un aumento súbito de lactosa Se encuentran todas las vitaminas excepto “K”

Leche materna Progesterona, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina PARTO  progesterona y estrógenos  α- lactalbúmina  lactosa sintetasa  lactosa de la leche Prolactina posparto Estímulo de la succión dispara

Leche materna Mujeres que continúan amamantando y vuelven a ovular  alt. composición de la leche - 5 a 6 días antes y después de la ovulación. - Aumento de Na y Cl - Reducción [ ] K, lactosa y glucosa.

Cuidado de las mamas. Higiene Control de fisuras Lavar aréola con agua y jabón Fiebre puerperal por turgencia de las mamas Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor. - S. aureus (absceso)

Atención de la madre Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado vaginal - Palpación de el fondo uterino. Deambulación temprana Cuidados de vulva: limpieza. Depresión transitoria o blues posparto (2-3 días o hasta 10 días).