Instituto Clodomiro Picado Universidad de Costa Rica Tratamiento del envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamérica Instituto Clodomiro Picado Universidad de Costa Rica

No!! Primeros auxilios Torniquete o ligaduras Succión con la boca o con aparatos de succión No!! Compresas frías Descargas eléctricas Aplicación de sustancias químicas o naturales Incisiones

Sí!! Primeros auxilios compresión??? Tranquilizar al paciente. Inmovilizar la extremidad mordida. Traslado rápido al centro de salud. Inmovilización – compresión???

Seroterapia

Seroterapia en condiciones de campo Problemas de administración i.m. de antiveneno: Baja biodisponibilidad Absorción muy lenta Escasa eficacia neutralizante Riesgo de reacciones adversas Riesgo de sangrado en sitio de inyección

Tratamiento hospitalario Administración rápida de antiveneno eficaz Tratamiento complementario

Diagnóstico No tomar en cuenta descripciones de la serpiente del paciente o sus acompañantes. Si el paciente trae la serpiente, identificar el tipo: Viperidae, Elapidae, Hydrophiidae o no venenosa. Basarse en criterios clínicos objetivos para diagnosticar el envenenamiento.

Diagnóstico Mordedura Serpiente venenosa Serpiente no venenosa Ausencia de envenenamiento (mordeduras secas) Mordedura Envenenamiento por vipérido Serpiente venenosa Envenenamiento por elápido Envenenamiento por serpiente marina

Valoración de la severidad del caso

Envenenamiento leve

Envenenamiento moderado

Envenenamiento severo

Valoración de la severidad del caso ! Se debe tener en cuenta que los envenenamientos ofídicos son eventos muy dinámicos, por lo que la severidad puede variar rápidamente.

Selección de dosis de antiveneno Casos leves: 5 frascos* Casos moderados: 10 frascos* Casos severos: 10 frascos* *Se refiere a los antivenenos del Instituto Clodomiro Picado.

Antiveneno anticoral Una vez que aparecen signos y síntomas en mordeduras por corales (Micrurus sp), el cuadro de envenenamiento se desarrolla muy rápidamente. Si hay certeza de que la mordedura fue causada por una serpiente coral (género Micrurus), se debe administrar el antiveneno antes de que aparezcan los signos de envenenamiento.

Administración del antiveneno Preparar una vía venosa. Diluir la totalidad del antiveneno a administrar en 400-500 mL de solución salina (adultos) o en 200-250 mL (niños). Iniciar administración a goteo lento, observando con detenimiento las posibles reacciones adversas.

Reacciones adversas No se utilizan las pruebas intradérmicas o conjuntivales para predecir las reacciones (escaso valor predictivo). Reacciones inmediatas: anafilácticas (<1%) o anafilactoides (10-15%). Reacciones tardías (7-14 días): enfermedad del suero.

¿Qué hacer en caso de reacción adversa? Suspender administración de antiveneno. Administrar antihistamínicos y esteroides vía i.v. Administrar adrenalina 1:1000 vía s.c. Contemplar posibilidad de administrar adrenalina vía i.v., en caso de que la reacción no se controle. Una vez controlada la reacción, continuar administración de antiveneno.

Si no hay reacciones adversas en los primeros 20-30 minutos: Incrementar el flujo de antiveneno, de manera que todo el volumen se administre en 1-2 horas. Mantener vigilancia meticulosa del paciente para detectar posibles reacciones adversas.

¿Cuándo se debe administrar una segunda dosis de antiveneno? En caso de envenenamientos por vipéridos, el sangrado y las alteraciones de la coagulación deben estar controladas entre 10 y 12 horas posteriores a la seroterapia. En caso de que no sea así, se debe administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos, de acuerdo a la condición específica de cada caso.

Recurrencia de envenenamiento Reaparición de signos y síntomas de envenenamiento varias horas después de haberse controlado con seroterapia. Se debe a ingreso tardío a la circulación de veneno que estaba acumulado en tejidos. Puede deberse a eliminación de anticuerpos de la circulación (ocurre sobretodo en antivenenos Fab).

Profilaxis de tétano y tratamiento de infección Administrar toxoide tetánico o antitoxina tetánica (de acuerdo a historia de vacunación). Administrar penicilina y un antibiótico de amplio espectro (e.g. aminoglucósido).

Tratamiento del dolor Uso de analgésicos

Tratamiento de alteraciones cardiovasculares Importancia de neutralizar el veneno inicialmente. Terapia con expansores de plasma. Considerar necesidad de transfusión. No utilizar heparina. No se ha demostrado que los esteroides contribuyan a mejorar la función cardiovascular en esta patología.

Tratamiento de alteraciones renales Vigilancia de diuresis y de valores séricos de urea y creatinina. Terapia de fluídos. Uso de diuréticos (manitol, furosemida). Diálisis.

Tratamiento de alteraciones locales Limpieza y desinfección del sitio de la mordedura. Desbridación de tejido necrótico. Drenaje de abscesos.

Tratamiento de alteraciones locales Síndrome compartimental: Presión intracompartimental > 30 mm Hg. Fasciotomía.

Terapia complementaria en envenenamiento por corales y serpiente marina Intubación endotraqueal y ventilación mecánica, en caso de presentarse parálisis respiratoria. Se debe efectuar, aún si se ha administrado antiveneno, cuando el paciente muestre dificultad respiratoria.