TRAUMA ESPINAL DR.CARLOS SALAZAR ARAYA NEUROCIRUJANO HOSPITAL DR.CALDERON GUARDIA

Rxs NORMALES COLUMNA CERVICAL

Rx COLUMNA CERVICAL LATERAL ESPACIO ATLANTO-ODONTOIDEO ADULTOS...HASTA 3mm NIÑOS HASTA 15 AÑOS.......HASTA 4mm TEJIDO BLANDO PREVERTEBRAL CERVICAL C1..............................................................10mm C2-C5........................................................5-7mm C5-C7------------------------------------------22mm MEDIDA CANAL CERVICAL...,..17+-5mm

RELACION ATLANTO-AXOIDEA EN EL NIÑO Y EL ADULTO NIÑO HASTA LOS 8 AÑOS EDAD ADULTO

PUEDE EXISTIR UNA SEUDOLUXAXION C2/C3 EN EL NIÑO HASTA LOS 8 AÑOS EDAD,POR LAXITUD LIGAMENTARIA

ROTACION HACIA LA IZQUIERDA POSICION NEUTRA ROTACION HACIA LA IZQUIERDA ARTICULACION ATLANTO AXIODEA NORMAL Rx TRANSORAL RELACION DEL DIENTE ODONTOIDEO CON LA MASA LATERAL DEL ATLAS INCLINACION LATERAL HACIA LA IZDA

EPIDEMIOLOGIA TRAUMA ESPINAL INCIDENCIA EN EEUU..................................28-50/MILLON 10.000 CASOS NUEVOS POR AÑO LA INCIDENCIA DE CUADRIPLEJIA y PARAPLEJIA..........IGUAL. 20% DEL TRAUMA CERVICAL RESULTA EN CUADRIPLEJIA 55% TIENEN UNA LESION INCOMPLETA o RADICULOPATIAS.. 63% DEL TRAUMA ESPINAL OCURRE ENTRE LAS EDADES DE 16-30 años CON UNA FRECUENCIA DE 4 MASC/1 FEM. 50%.............................ACCIDENTES TRANSITO 21%.............................CAIDAS 14%.............................ARMAS DE FUEGO 14%.............................ACTIVIDADES DEPORTIVAS. 42%.............................COLUMNA CERVICAL 31%.............................COLUMNA TORACICA 27%.............................COLUMNA LUMBAR 4-5% DE LOS POLITRAUMAS (TCE-Fxs HUESOS LARGOS- TRAUMA PULMONAR Y ABDOMINAL-TRAUMA PELVICO) SE ACOMPAÑAN DE TRAUMA ESPINAL.

TRAUMA ESPINAL EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEBEMOS SOSPECHAR DE LESION ESPINAL CUANDO SE PRESENTA: -CERVICALGIA -RIGIDEZ NUCAL -DOLOR DE ESPALDA -HIPOTENSION o INSUF RESPIRATORIA SIN CAUSA APARENTE -PRIAPISMO -PARESTESIAS -PARALISIS FLACCIDA -PERDIDAD DEL CONTROL DE LAS EXTREMIDADES o DE LOS ESFINTERES. EN 1/3 DE LOS PACTES POLITRAUMATIZADOS NO SE DESCU- BRE LA LESION MEDULAR EN LA SALA DE URGENCIAS CUAN- DO SON EXAMINADOS POR PRIMERA VEZ,SOBRE TODO EN: -PACTES CON LESIONES DE LA CABEZA -PACTES CON LESIONES MULTIPLES. -PACIENTES CON LESION CEREBRAL Y DETERIORO DE LA CONCIENCIA. -PACTES INTOXICADOS.

TRAUMA CERVICOMEDULAR MANEJO EN LA ESCENA A-PROTEGER LA COLUMNA POSIBLEMENTE INESTABLE COLLARES CERVICALES o COLCHONCILLOS DE ARENA B-EL USO DE PANTALONES INFLABLES PARA INMOVILIZAR LA COLUMNA BAJA COMPENSADO ASI LA PERDIDA DEL TONO MUSCULAR,LO QUE PREVIENE EL “ENCHARCAMIENTO” VENOSO. C-OXIGENACION ADECUADA,SEA POR O2 CANULA NASAL o POR INTUBACION SI HAY INDICACION ESTRICTA NASOTRAQUEAL. D-MANTENER LA PRESION ARTERIAL.RECORDAR QUE LA LESION MEDULAR PRODUCE HIPOTENSION PRINCIPALMENTE POR SIMPATITECTOMIA, POR LO QUE EL USO DE DROGAS PRESORAS COMIO LA DOPAMINA ES LA INDICADA,Y EL USO DE LIQUIDOS SE LIMITARA A REPOSICION DE LAS PERDIDAS.

TRAUMA CERVICOMEDULAR MANEJO EN URGENCIAS 1--AQUÍ SE ESTABILIZA MEJOR LA COLUMNA CERVICAL CON UNA TRACCION ESQUELETICA (COMPAS DE GARNER WELLS) 2-MANTENER LA PRESION SISTOLICA MAYOR O IGUAL A 90mmHg,USANDO PREFERIBLEMENTE DOPAMINA (SHOCK MEDULAR) Y TENER ESPECIAL CUIDADO CON LA HIDRATACION,YA QUE ESTOS PACIENTES TIENEN TEN- DENCIA AL EDEMA PULMONAR POR UNA HEMODINAMICA ANORMAL 3-ATROPINA PARA LA BRADICARDIA ASOCIADA A HIPOTENSION 4-O2 POR CANULA NASAL O POR TUBO Y ASISTENCIA VENTILATORIA SI ES NECESARIA. RECORDAR QUE LESIONES POR ARRIBA DE C4 PUEDEN CAUSAR PARALISIS RESPI- RATORIA 5-SONDA NASOGASTRICA A SUCCION PARA PREVENIR EL VOMITO Y LA BRONCOASPIRA- CION.........ILEO PARALITICO ES COMUN. 6-SONDA FOLEY..............VEGIJA NEUROGENICA ES COMUN. 7-LA PARALISIS VASOMOTORA PUEDE PRODUCIR POIKILOTERMIA (PERDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA) POR LO QUE PUEDE HABER NECESIDAD DEL USO DE COBIJAS FRIAS.

PRINCIPALES ESTRUCTURAS MEDULA ESPINAL y su LESION

MECANISMOS DE TRAUMA

TRAUMA CERVICOMEDULAR VALORACION NEUROLOGICA VAMOS A VALORAR SI LA LESION MEDULAR ES COMPLETA o INCOMPLETA LESION COMPLETA NO HAY PRESERVACION DE NINGUNA FUNCION MOTORA y/o SENSITIVA POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION.....LA PERSISTENCIA DE LESION COMPLETA POR MAS DE 24-48 hrs....INDICA QUE NO VA HABER RECUPERACION DE LA FUNCION DISTAL. CERCA DE UN 3% DE LOS PACIENTES CON LESION COMPLETA AL PRIMER EXAMEN FISICO,DESA- RROLLAN ALGUNA RECUPERACION EN LAS PRIMERAS 24 hrs. LESION INCOMPLETA EXISTE ALGUN GRADO DE FUNCION MOTORA o SENSITIVA POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION. Sx de LESION INCOMPLETA *.SENSACION(INCLUYENDO LA SENSACION DE POSICION) o MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS *.SENSACION SACRAL...SENSACION ALREDEDOR DEL ANO-CONTRACCION VOLUNTARIA DEL ESFINTER ANAL- o FLEXION VOLUNTARIA DE LOS DEDOS DEL PIE. SE CONSIDERAN COMO LESIONES INCOMPLETAS MEDULARES SINDROME BROWN SEQUARD SINDROMES CENTROMEDULAR y SINDROME ESPINAL ANTERIOR

TRAUMA CERVICOMEDULAR SINDROME de BROWN-SEQUARD HEMISECCION ESPINAL. USUALMENTE RESULTA DE TRAUMA PENETRANTE. 2-4% DE LOS TRAUMAS MEDULARES (MIELOPATIA POR RADIACION—POR COMPRESION MEDULAR DEBIDA A HEMATOMA ESPINAL EPIDURAL-HERNIAS DE DISCO CERVICAL EXTRUIDAS- TUMORES ESPINALES-MAV ESPINALES Y ESPONDILOSIS CERVICAL) FORMA CLASICA HALLAZGOS CONTRALATERALES +-DISOCIACION SENSORIAL......PERDIDA DEL DOLOR y TEMPE RATURA CON PRESERVACION DEL TACTO HALLAZGOS IPSILATERALES +-PARALISIS MOTORA +-PERDIDA DE LA PROPIOCEPCION PRONOSTICO ES EL DE MEJOR PRONOSTICO DE LOS SINDROMES INCOMPLETOS 90% DE LOS PACIENTES PUEDEN RECUPERAR LA HABILIDAD PARA DEAMBULAR INDEPENDIENTEMENTE,ASI COMO EL CONTROL ESFINTERIANO.

TRAUMA CERVICOMEDULAR SINDROME CENTROMEDULAR (SCHNEIDER) ES EL MAS COMUN DE LOS SINDROMES INCOMPLETOS. USUALMENTE SE VE DESPUES DE UNA LESION POR HIPEREXTENSION EN PACIENTES VIEJOS CON ENFERMEDAD ESPONDILOARTRO- SICA PRE-EXISTENTE,SOBRE TODO ESTENOSIS DEL CANAL RAQUIDEO LA CLINICA ES MUY SIMILAR A LA DE LA SIRINGOMIELIA. MOTOR.....DEBILIDAD DE MIEMBROS SUPERIORES,SOBRE TODO DISTAL....Y MENOS COMPROMISO DE MIEMBROS INFERIORES. SENSORIAL.......VARIOS GRADOS DE HIPOESTESIA POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION HIPERPATIA ES COMUN EN LA PORCION PROXIMAL DE LAS EXTRE- MIDADES SUPERIORES MIELOPATICO......DISFUNCION ESFINTERIANA.....USUALMENTE RETENCION URINARIA NO ES DEL RESORTE QUIRURGICO 50% DE LOS PACTES RECUPERAN SU CAPACIDAD DE DEAMBULAR INDE- PENDIENTEMENTE,PERO SU FUN- CION DE MsSups NO ES BUENA Y EL CONTROL MOTOR FINO ES POBRE CONTROL DE ESFINTERES GENERAL- MENTE SE RECUPERA MEDULA CERVICAL

TRAUMA CERVICOMEDULAR SINDROME DEL CORDON ANTERIOR O SINDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR ES UN INFARTO DEL TERRITORIO IRRIGADO POR LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR.......PUEDE OCURRIR POR UNA OCLUSION DE LA MISMA O POR UNA COMPRESION DE L CORDON ANTE- RIOR DEBIDA POR EJEMPLO A LA LISTESIS DE UN FRAGMENTO OSEO O A UN DISCO HERNIA- DO PRESENTACION -PARAPLEJIA -PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD DISOCIATIVA,ES DECIR PERDIDA DEL DOLOR y TEM- PERATURA CON PRESERVACION DE LA PROPIOCEPCION (DISCRIMINACION DE 2 PUNTOS- SENSACION DE POSICION Y SENSACION DE PRESION PROFUNDA) CON RESPECTO A LA EVALUACION DEL PACIENTE ES ESENCIAL DIFERENCIAR SI LA CAUSA SE DEBE A UNA CONDICION NO QUIRURGICA (OCLUSION ART.ESPINAL ANTERIOR) O A UNA CONDICION QUIRURGICA (LISTESIS ANT FRAGMENTO OSEO) PRONOSTICO EL EL DE PEOR PRONOSTICO DE LOS SINDROMES INCOMPLETOS,SOLAMENTE EL 10-.20% RECOBRAN SU FUNCION MOTORA. LA SENSIBILIDAD SE RECUPERA LO SUFICIEN- TE PARA PREVENIR A AYUDAR LESIONES POR QUEMADURAS o ULCERAS DECUBITO.

TRAUMA ESPINAL CHOQUE ESPINAL INMEDIATAMENTE DESPUES DE UNA LESION MEDULAR,HAY UN PERIODO PASAJERO DE ALTERACION DE LA FUNCION,DONDE NO ES POSIBLE DES- PERTAR REFLEJOS O ACTIVIDAD VOLUNTARIA DISTAL AL NIVEL DE LE- SION....ADEMAS PRESENTA: 1-HIPOTENSION.........CAUSADA POR: **PERDIDA DEL TONO MUSCULAR DEBIDA A PARALISIS DEL MUSCULO ESQUELETICO POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION,LO QUE LLEVA A UN SECUETRO VENOSO Y ASI A UNA RELATIVA HIPOTENSION. ** INTERRUPCION SIMPATICA QUE PRODUCE PERDIDA DEL TONO VASCULAR POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION, Y LI- BERACION PARASIMPATICA.............BRADICARDIA 2-PERDIDA TRANSITORIA DE TODOS LOS REFLEJOS MEDULARES POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION......PARALISIS FLACIDA QUE PUEDE DURAR DIAS-SEMANAS-MESES. DESPUES DE UN CHOQUE ESPINAL......LOS REFLEJOS SACRALES SON LOS PRIMEROS EN APARECER.....BULBOCAVERNOSO y CONTRACCION ESFINTER ANAL

TIPOS Fxs CERVICALES

FRACTURA ODONTOIDES

Fx C7- PALEADORES

Fx JEFFERSON

Fx C5 Fx LUXACION C6-C7

FRACTURA DEL AHORCADO

CONTUSION MEDULAR CERVICAL HEMATOMA EPIDURAL ESPINAL

FRACTURA LUXACION

TRAUMA TORACO-LUMBAR 64% DE LAS FRACTURAS ESPINALES OCURREN EN LA U- NION TORACOLUMBAR, USUALMENTE T12-L1, Y EL 70% DE ESTAS FRACTURAS OCURREN SIN DEFICIT NEUROLO- GICO. LA PARAPLEJIA QUE SIGUE A UN TRAUMA DE COLUMNA TORACICA,ACARREA UN MAL PRONOSTICO. LOS TRAUMAS TORACO-LUMBARES GENERALMENTE COM- PROMETEN A LA S RAICES MAS QUE A LA MEDULA ESPI- NAL,POR LO QUE TIENEN UN MEJOR PRONOSTICO EN LA RECUPERACION NEUROLOGICA,UNA VEZ QUE EL DAÑO OSEO SE HA SOLUCIONADO. LOS TRAUMAS TORACOLUMBARES PUEDEN SER CAUSADOS POR HERIDAS PENETRANTES CON ARMA DE FUEGO O ARMA BLANCA, O POR MECANISMO CERRADO DE FLEXION-EX- TENSION-COMPRESION Y ROTACION.

MODELO DE LAS 3 COLUMNAS (DENIS,1983) PARA ESTABLECER EL CRITERIO DE INESTABILIDAD DE LAS FRACTURAS TORACOLUMBARES 1-COLUMNA ANTERIOR......VA DEL LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR A LA MITAD DEL DISCO Y CUERPO VERTEBRAL 2-COLUMNA MEDIA......VA DE LA MITAD DEL DISCO Y CUERPO VERTEBRAL AL LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR 3-COLUMNA POSTERIOR........COMPRENDE EL COMPLEJO OSEO Y LIGAMENTARIO POSTERIOR EL COMPROMISO SOLO DE ESTA COLUMNA NO CAUSA INESTA- BILIDAD EL COMPROMISO DE 2 O DE LAS 3 COLUMNAS.. ES CRITERIO DE INESTABILIDAD. TAMBIEN EL COMPROMISO DE LA COLUMNA AN- TERIOR POR SI SOLA....SE CONSIDERA FACTOR DE INESTABILIDAD

CLASIFICACION Fxs TORACOLUMBARES MAYORES y MENORES A-FRACTURAS MENORES ........ NO PRODUCEN INESTABILIDAD -Fxs DEL PROCESO TRANSVERSO...USUALMENTE SIN DEFICIT NEUROLOGICO,ECEPTO EN 2 CASOS: A-L4/L5........TRAUMA AL PLEXO LUMBOSACRO B-T1-2..........TRAUMA AL PLEXO BRAQUIAL -Fxs DEL PROCESO ARTICULAR O PARS INTERARTICULARIS -Fxs AISLADAS DEL PROCESO ESPINOSO B-FRACTURAS MAYORES...........4 TIPOS......PRODUCEN INESTABILIDAD ** Fxs POR COMPRESION.....COMPROMISO COLUMNA ANTERIOR..MAS FRECUENTES ENTRE T6-T8 y T12-L3 ** Fxs POR ESTALLAMIENTO.....FALLA DE LAS COLUMNAS ANTERIOR Y MEDIA.OCURREN PRINCIPALMENTE ENTRE T10 y L2 ** Fxs TIPO CINTURON DE SEGURIDAD.....POR FLEXION.....FALLA DE LAS COLUMNAS MEDIA Y POSTERIOR **Fxs POR DISLOCACION.....FALLA DE LAS 3 COLUMNAS...POR COMPRESION-TENSION-ROTA CION........SUBLUXACION o DISLOCACION.

Fx T11 TAC 3D

HERIDA DE BALA-COLUMNA DORSAL

HERIDA DE BALA CANAL LUMBAR

PRONOSTICO DEL TRAUMA DE MEDULA ESPINAL 1-DISOCIACION BULBO-CERVICAL RESULTA DEL TRAUMA DE LA MEDULA ESPINAL POR ARRIBA DE C3....INCLUYE ATLANTO-OCCI PITAL Y ATLANTOAXIAL DISLOCACION.......................PRODUCE PARO CARDIORESPIRATORIO CASI DE INMEDIATO. SI EL PCR NO SUCEDE DE INMEDIATO........PACTE QUEDA CUADRIPLEGICO Y DEPENDIENTE DE VENTILADOR 2-SIGNOS DE MAL PRONOSTICO APARECEN EN PACIENTES CON LESION COMPLETA. ** CONTRACCION ESFINTER ANAL...NO VOLUNTARIO,SOLO AL ESTIMULO DE RE- GION PERIANAL ** CONTRACCION INVOLUNTARIA DEDOS DEL PIE....SOLO AL ESTIMULO PLANTAR ** REFLEJO BULBOCAVERNOSO.......GLANDE ESFINTER ANAL ** PRIAPISMO.......POR PERDIDA DEL TONO SIMPATICO

3-SIGNOS DE BUEN PRONOSTICO APARECEN EN PACTES CON LESION INCOMPLETA ** CONTRACCION VOLUNTARIA DEL ESFINTER ANAL ** CONTRACCION VOLUNTARIA DE LOS DEDOS DEL PIE ** ALGUN GRADO DE ACTIVIDAD MOTORA o SENSITIVA POR DEBAJO DEL NIVEL DE LESION.

MUCHAS GRACIAS