Hospital Calderón Guardia Cuidados Prenatales Dr. Alexánder Bullio Residente de 1er año Ginecología y Obstetricia

Control Prenatal Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbi-mortalidad materna y perinatal. ACOG 2002: “Es un programa integral de acción antes del parto que incluye una estrategia coordinada para la atención médica y apoyo psicosocial y que comienza en forma óptima antes de la concepción y se prolonga durante todo el periodo que precede al parto”

Requisitos de la Atención Prenatal OPORTUNA Iniciar en el primer trimestre. Según el riesgo: mínimo 5 consultas para embarazo de bajo riesgo. Cumplimiento de todos los objetivos del control prenatal. A mayor cobertura ≈ mayor disminución de la morbimortalidad materna y perinatal. PERIODICA COMPLETA AMPLIA ACCESIBLE

OBJETIVOS

Situación en Costa Rica (Dic 2006) Tasa de mortalidad infantil: 9,7/1000 nacidos vivos. 86% de las madres asiste a control prenatal. Sólo el 60% acude a control en los primeros tres meses de gestación. Sólo el 43% de ellas tuvo un control de calidad. La Nación, Jueves 14-12-2006

Tasa de mortalidad infantil en Costa Rica 1980 – 2006 Fuente: INEC

Tasa de mortalidad infantil CR por provincias, 2006. Fuente: INEC

Eficacia de la Atención Prenatal Herbs et al. (2003): No conseguir atención prenatal duplica el riesgo de parto pretérmino. Schramm (1992): Por cada dólar gastado en atención prenatal se ahorra 1,49 en costos de atención. Vintzileos et al (2002): Índice de óbito fetal si hay atención prenatal = 2.7/1000 (vrs 14.1 sin atención). Loudon (1992): “la atención prenatal contribuyó a la disminución de la mortalidad materna de 690/100.000 nacimientos en 1920 a 50/100.000 en 1955.” (USA)

Normas de Atención Prenatal CR (Bajo riesgo) En un embarazo normal, la frecuencia de los controles será la siguiente: En las primeras 32 sem: cada mes. Semanas 33-38: cada 3 semanas. Semanas 38-42: cada 1-2 semanas. ≥ 42 semanas: ingresar. Mínimo aceptable = 5 cons. Al menos una cita de control en las primeras 20 semanas!

EDUCACIÓN PRECONCEPCIONAL Aconsejar sobre factores de riesgo (tabaquismo, etilismo, drogas). Pruebas básicas de laboratorio (hemograma, lípidos, glicemia, EGO). Valoración de antecedentes (exposición a DES, cesárea previa). Valoración de riesgo genético (Tay-Sachs, hemoglobinopatías, FQ, hemofilia.

EDUCACIÓN PRECONCEPCIONAL Revisar inmunizaciones (rubéola, varicela, hep-B inmunidad contra toxoplasmosis?). Atención a patología materna (anemia, DM, hipotiroidismo, obesidad, etc). Aconsejar sobre uso de medicamentos en embarazo. Otros: suplementos de ácido fólico, educación sobre ejercicio, dieta, exposición laboral.

VISITA INICIAL OBJETIVOS: - Definir el estado de salud de madre y feto. - Calcular la edad gestacional. - Emprender plan de atención ininterrumpida.

VISITA INICIAL ACTIVIDADES: Prueba de embarazo (positiva a los 8-9 días). Cálculo de amenorrea y FPP (Regla de Naegele). Historia médica completa y evaluación de riesgo. Examen clínico completo (peso, talla, PA, FC, AU, FCF). Exámen odontológico. Detección de ETS.

VISITA INICIAL ACTIVIDADES: Realizar PAP si no está “al día”. Labs: hb, hcto, grupo y Rh, EGO, VDRL, VIH. Ecografía si se dispone. Suplemento de Ac. Fólico y hierro. Educación sobre síntomas de alarma. Recomendaciones para reducir el tabaquismo.

Factores de Riesgo Características individuales o condiciones sociales desfavorables Edad menor de 17 años o mayor de 35 años. Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos Desocupación personal y/o familiar. Situación inestable de la pareja. Baja escolaridad. Talla inferior a 150 cm. Peso menor de 45 kg. Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. Violencia doméstica.

Factores de Riesgo Historia reproductiva anterior Muerte perinatal en gestación anterior. Recién Nacido con peso al nacer menor de 2500 g o igual o mayor de 4000 g. Aborto habitual o provocado. Cirugía uterina anterior. Hipertensión. Nuliparidad o multiparidad. Intervalo intergenésico menor de 2 años.

Factores de Riesgo Desviaciones obstétricas en el embarazo actual Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico. Ganancia de peso inadecuado. Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada. Preeclampsia. Hemorragias durante la gestación. Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización. Óbito fetal.

Factores de Riesgo Enfermedades clínicas Cardiopatías. Neuropatías. Nefropatías. Endocrinopatías. Hemopatías. HTA. Epilepsia. Enfermedades infecciosas. Enfermedades autoinmunes. Ginecopatías. Anemia.

Prevención de Anemia Desde la primera visita hasta 3 meses post-parto: - Hierro elemental: 60 mg diarios. - Acido fólico: 400 microgramos. En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce: - Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas). - Aumento del riesgo de prematurez. - Retardo del crecimiento fetal. - Cansancio, apatía.

Factor Rh materno Manejo del factor Rh Rh ( + ) Rh ( - ) Factor Rh paterno Se recomienda dar globulina inmune RhoD (300mcg) a las 28 sems a todas las pacientes no sensibilizadas. Y dentro de las 72h posterior al parto de un producto Rh+. Otras indicaciones: post aborto, emb ectópico, amniocentesis, CVS, trauma abdominal, versión externa, cordocentesis, sangrado II-III trimestre. Rh ( - ) Rh ( + ) o no se realiza Coombs indirecto ( - ) ( + ) Control 22-32 sem ( + ) ( - ) Control prenatal nl Sensibilizada

Bacteriuria asintomática > 10 LEUC O NITRITOS (+) EGO MENSUAL UROCULTIVO + PSA 100.000 colonias/ml en muestra de chorro, o 100 colonias/ml en muestra cateterizada. 5-10% de embarazos. E.Coli es el más común (85%). Otros: klebsiella pneumoniae, proteus. Se asocia a cistitis, pielonefritis y parto pretérmino. Tx: Amoxacilina, ampicilina, cefalexina, nitrofurantoína EGO MENSUAL + CULTIVO A LAS 28 SEM ATB 7-10 DÍAS CULTIVO AL MES ATB INDICADO CONTROL REGULAR CULTIVO AL MES INTERNAR

Inmunización contra el tétano Dosis: 0,5 CC.

Esquema de desiciones en la detección de sífilis * Tratamiento sífilis primaria: peni banzatínica 2.4 mills UI una dosis. Tetraciclina, doxiciclina y eritromicina, no en embarazo!

VISITAS SUBSECUENTES Valoración fetal: Valoración materna: FCF, altura uterina, movimientos fetales, presentación y plano. Valoración materna: PA, FC, ganancia de peso. Síntomas: cefalea, síntomas visuales, epigastralgia, náuseas, vómito, hemorragia, leucorrea, hidrorrea, síntomas urinarios, edemas. Exploración vaginal al final del embarazo: altura de la presentación, “utilidad`pélvica”, consistencia, posición, borramiento y dilatación.

VISITAS SUBSECUENTES Laboratorios y gabinete ulteriores: Hb, hcto: repetir en sems 28-32. VDRL, HIV: repetir en poblaciones de gran prevalencia. EGO: mensual, por el riesgo de ITU y parto pretérmino. US para detección de anomalías fetales: semanas 18-20. Tamizaje de DM: semanas 24-28. Glicemia 1h después de carga oral de 50g de azúcar.

VISITAS SUBSECUENTES Laboratorios y gabinete ulteriores: AFP: para detección de defectos del tubo neural (sem 16-18). Triple prueba: Estriol no conjugado, HCG, AFP (sems 16-18). Detección de Sx Down, trisomía 18. Detección de anomalías cromosómicas o trastornos genéticos: amniocentesis (típica: 15-16 sems, temprana 12-14 sems), muestreo de vellosidades coriónicas (10-12 sems).

VISITAS SUBSECUENTES Laboratorios y gabinete ulteriores: Fibronectina fetal: para pronóstico de parto pretérmino en mujeres con contracciones. El ACOG no lo recomienda en forma sistémica. Infección por estreptococo del grupo B: semanas 35-37. Obtención de muestras vaginales y rectales en toda mujer embarazada (ACOG, CDC). Cultivos de heces: recomendado en inmigrantes recientes. Prueba de tuberculina: en pacientes de alto riesgo.

QUEJAS COMUNES DURANTE EL EMBARAZO Náuseas y vómitos Lumbalgia Várices Hemorroides Pirosis Sialismo Fatiga Cefalea Leucorrea Vaginosis bacteriana Candidiasis

Otras recomendaciones DIETA: - Requerimento aumentado: 350-450 cal más por día. - Ganancia de peso deseado: 11,5-16 kg. - Calcio: se recomienda aumentar ingesta 1.5g/día. - Hierro y ácido fólico. - Limitar Vit A a no más de 5000 UI/día. - Administrar Vit D en casos de poca exposición al sol.

Otras recomendaciones Ejercicio Actividad sexual Aseo personal Cuidado dental Ropas Viajes Bebidas alcohólicas

MUCHAS GRACIAS!