Manifestaciones clínicas y epidemiología Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología 1

Virus del Dengue El dengue es la principal enfermedad infecciosa emergente y endémica de países tropicales y subtropicales. Es un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae, causantes de la Fiebre Amarilla, la Encefalitis de St. Louis, la Fiebre del Nilo Occidental y la Encefalitis Japonesa.

Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico (DH) Es un arbovirus Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) 3

Virus del Dengue El ser humano es el principal reservorio Transmitido por mosquito del género Aedes, especies aegypti, albopictus y polynesiensis Razones para su incremento: Crecimiento incontrolado de la población Urbanismo no planificado Inadecuado manejo del agua Pérdida de control del vector Genotipos virales más virulentos

Dengue Anualmente ocurren 100 millones de casos de fiebre por dengue y 500.000 casos de dengue hemorrágico con una mortalidad de 25.000 por año. Mortalidad de 0.5 a 4 % (Asia) 90% de los casos de DH se dan en menores de 15 años.

Evolución epidemiológica 1997-78, primera epidemia de dengue en Cuba causada por D1. 1981, epidemia de DH en Cuba (D-2). (infección secundaria en un 98% de los casos) 1989, epidemia de DH en Venezuela 1997, Epidemia de DH en Cuba (D-2), no afectó a niños. (16 años después) 2002, 30 países de Latinoamérica reportan casos de Dengue, > 1 millón. DH en 20 países, 17mil casos, 225 muertes.

Evolución epidemiológica En Asia hay epidemias de DH cada 3 a 4 años. Con aumento en el número de casos en cada episodio. En África están los cuatro virus y el vector pero no hay epidemias de DH En Haití el Dengue es epidémico, pero no se reportan epidemias de DH.

Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos, que confieren mas virulencia y mayor potencial epidémico.

Distribución mundial del dengue Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Reinfestación por Aedes aegypti

Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Enfermedad Enfermedad Días Humano 1 Humano 2 5

Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 1 2. El virus se replica en los órganos diana 2 4 3 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 6

Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre. 6 7 5 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivales. 7. El virus se replica en las glándulas salivales. 7

Mosquito Aedes aegypti 8

Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado. Se alimenta principalmente durante el día. Vive cerca de las viviendas humanas. Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales. 9

Síndromes clínicos del dengue Asintomático Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue (con o sin manifestaciones de hemorragia) Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de la fiebre de dengue Período de incubación de 4-7 (3-14) Fiebre de inicio repentino >39° Dolor de cabeza retro-ocular Mialgias y artralgias que pueden ser muy severos Náuseas ó vómitos y anorexia Erupciones cutáneas: máculo-papular, petequial o eritematoso. Flushing en cara, cuello y tórax Manifestaciones hemorrágicas

Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal Hematuria Aumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematocrito elevado (20% o más sobre el basal) baja albúmina derrame pleural u otras efusiones

Dengue hemorrágico Dentro de las manifestaciones clínicas Disconfort epigástrico. Dolor abdominal. Hepatomegalia dolorosa. La fiebre dura de 2-7días y evoluciona a una caída de temperatura o hipotermia que puede progresar a un aumento de la permeabilidad capilar. En la fase de recuperación el paciente experimenta retorno del apetito, bradicardia y muchos experimentan prurito importante en palmas y plantas.

Cuatro grados del dengue hemorrágico Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Señales de alerta para el Shock del Dengue

Definición de caso clínico para el Síndrome de Shock del Dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la presión de pulso (< 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El shock franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Sìndrome de Shock por Dengue Alta mortalidad 9,3-47%. El shock profundo se asocia a acidosis metabólica que puede llevar a CID con consumo del fibrinógeno y prolongación de los tiempos de coagulación.

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

Reportada en 0.5% de los pacientes con DFH con un 22% de mortalidad Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue Reportada en 0.5% de los pacientes con DFH con un 22% de mortalidad Puede estar presente por disfunción hepática, THE, edema cerebral citotóxico por hipoperfusión y por extravasación, encefalitis por dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma, convulsiones, rigidez en la nuca, hemiplejia.

Falla hepática Los hepatocitos y las células de Kupffer juegan un papel importante en la replicación viral Hay aumento de transaminasas Serotipos involucrados pp/ DEN3-4 Puede haber falla hepática aguda por hepatitis o necrosis focal, que puede llevar a encefalopatía y muerte.

Miocarditis Generalmente es reversible Anormalidades en el segmento ST y onda T con disminución en la FE e hipoquinesia global La IC puede contribuir a la hipotensión y agravar el shock por dengue.

Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico Hemograma completo Leucopenia con linfocitosis relativa y linfocitos atípicos Trombocitopenia Hemoconcentración Albúmina ↓ Enzimas hepáticas alteradas Orina-verifique si hay hematuria microscópica Tiempos de coagulación y fibrinógeno Anormalidades en electrolitos y ácido base Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

Diagnóstico Aislamiento del virus Serología ELISA por IgM – IgG Hay que recoger muestras antes del 5 d Son caras y duran más de 2 semanas Serología ELISA por IgM – IgG Son baratos, rápidos y fáciles de realizar Sensibilidad de 83,9 - 98.4% con especificidad 100% Pueden ser detectables hasta por 30-60d Muestra en el día >6 Técnica moleculares PCR

Diagnóstico diferencial del dengue Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Petequias

Prueba de torniquete positiva

Indice de efusión pleural B IEP = A/B x 100 Indice de efusión pleural dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998 Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. 1

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad, sexo y raza

Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus 1

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos 2 2 2 2 2 Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica 2 2 2 2 2 2 2 Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular-efusiones pleurales, ascitis

Normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria

Manejo y Tratamiento para dengue y fase febril de dengue hemorrágico Manejo sintomático con paracetamol 60mg/kg/día Dieta liviana con abundantes líquidos y SRO si no se tolera bien la dieta Antiheméticos para el manejo del vómito Control de PK y hematocrito c/24h

Seguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematocritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Criterios de Hospitalización a Unidades de Dengue en Costa Rica Uno o más de los siguientes hallazgos durante el período de control diario: Presencia de edemas o ataque al estado general Evidencia de sangrado Trombocitopenia < 100.000 pks /mm3 Presión arterial media baja según sexo y edad, asociado a taquicardia

Dengue Hemorrágico La cantidad recomendada para el reemplazo de líquido en 24h es el volumen requerido de mantenimiento (calculado por la fórmula de Holliday Segar) + reemplazo del 5% del déficit de peso corporal. < 10kg 100ml/kg 10-20kg 1000ml + 50ml por c/kg > de 10 Kgs >20kg 1500ml + 20ml por c/kg > de 20 kgs

Dengue Hemorrágico Se debe iniciar con un bolo de 6-7 ml/kg/h e ir titulando si hay o no mejoría cada 30min vigilando el gasto urinario, presión de pulso, caída del hematocrito y aumento de PA Se debe chequear los signos vitales cada 1-2h y el hematocrito cada 3-4h La transfusión de plaquetas debe considerarse solo si hoy una manifestación de sangrado que compromete la inestabilidad del paciente.

Dengue Hemorrágico Se debe chequear además posibilidad de CID y corregir con pK, PFC y crioprecipitado Dar tratamiento con O2 Monitoreo cardiaco no invasivo Ingresos y egresos Sedación

Indicaciones para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínico Hematocrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas > 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Razones para la expansión del dengue en las Américas Extensiva infestación, con una disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

El problema es mayor que durante la campaña anterior La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista El problema es mayor que durante la campaña anterior Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

Métodos de control del vector: Control químico Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol 13

Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas Control ambiental Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

Propósito del control Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas 14

Programas para minimizar el impacto de las epidemias Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia Educación de la población general 15

Participación comunitaria Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: Dónde pone sus huevos el mosquito El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

Pautas: Presencia de mosquitos adultos Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats larvales Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

Pautas: Escasez del agua y racionamiento Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

Pautas: Precipitación Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

Problemas para el futuro 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996